胃食管反流病诊治指南2014共识

内二科张涛概述概念流行病学发病机制45临床表现诊断与治疗123胃食管反流病定义PhilipOetal.AmJGastroenterol2013;108:308–328.指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流2013国际胃食管反流病诊疗指南2006蒙特利尔共识指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和(或)并发症。基于内镜检查：GERD分类胃食管反流病非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管(BE)•有烧心/反流症状•食管内镜检查阴性•证实症状与反流相关•内镜检查有典型表现•按LosAngle标准分级•不需要证实反流•鳞状上皮被柱状上皮取代（内镜）•存在肠化生（病理）•不需要证实反流非糜烂性反流病（Non-ErosiveRefluxDisease，NERD）•又叫内镜阴性反流病•存在与反流相关的不适症状但内镜未见食管黏膜破损•在亚洲地区,NERD占有胃食管反流症状患者的75%以上李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展[J].胃肠病学，2008,13（2）：79-81.反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)•内镜下可见食管远段黏膜破损•可以并发食管溃疡、狭窄和出血•按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D四级反流性食管炎的洛杉矶分级法正常：黏膜无破损A级：一个或一个以上黏膜破损，﹤5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合C级：黏膜破损融合，﹤75%的食管周径D级：融合，﹥75%的食管周径镜下图像LA-ALA-DLA-BLA-C正常Barrett食管•定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。•内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。•发展为食管腺癌的危险性增加。15:20DentJetal.Gut2005;54:710-717.WuJC.JGastroenterolHepatol2008;23:1785-1793陈胜良.亚太地区胃食管反流病的特点.胃肠病学2009;14:713-715GERD发病率西方国家10％－20％亚洲国家2.5％－7.1％中国5.16％胃食管反流病的流行病学流行病学资料GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影响,亚洲的患病率相对较低,但近年来呈上升趋势。抗反流屏障减弱食管下括约肌TLESRLES压力降低膈肌角膈食管韧带His角食管清除能力下降食管蠕动收缩重力作用唾液中和GERD发病机制食管粘膜屏障消弱上皮前屏障上皮屏障上皮后屏障表面黏液、表面HCO3-浓度黏膜下血流上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能食管抗反流防御机制减弱15:20抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（loweresophagealsphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。食道下端括约肌（loweresophagealsphincter,LES）•食管末端的3～4cm长的环形肌束•正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩•GERD患者•食管下括约肌松弛•一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁•LES静息压力降低典型症状不典型症状•烧心•反流•胸痛•上腹痛•上腹烧灼感•嗳气•餐后饱胀•早饱•咳嗽•咽喉症状•哮喘•牙侵蚀食管外症状GERD—临床表现胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.15:20食管PH监测食管测压无线胶囊食管吞钡核素检查PPI试验内镜检查PPI试验简便、有效可作为GERD的初步诊断方法推荐级别：A+级证据等级：高质量PPI试验原理质子泵抑制剂抑制胃酸分泌反流物pH4.0烧心/反流减轻/消失提示症状与酸反流相关PPI试验方法及作用烧心/反流怀疑GERD症状减轻50%以上PPI试验阳性GERD标准剂量PPIbid1-2周2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.PPI试验的敏感性和特异性•奥美拉唑试验对GERD诊断价值的随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究：•敏感性为88.1%•特异性为44.4%PPI试验敏感性高，但特异性低1.NumansME,etal.AnninternMed2004;140:518-27.2.许国铭,etal.ChinJDig2002;22:7-10.胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜烂性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE内镜检查对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查推荐级别：A级证据等级：中等质量确定GERD类型基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展，成本低，我国建议对拟诊患者先行内镜检查。美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.KatzPO,etal.AMJGastroenterol，2013;108（3）:308-329.食管反流监测是GERD的有效检查方法。推荐级别：A+级证据等级：中等质量食管pH监测Bravo胶囊pH-阻抗监测未使用PPI单纯Ph值监测使用PPI加阻抗-Ph监测2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.IIirano，etal。AMJGsstroenterol,2007,102(3):668-685.食管测压推荐级别：A+级证据等级：中等质量抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。贲门失弛缓症硬皮病样食管2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置鉴别诊断心源性胸痛食管癌功能性烧心消化性溃疡食管动力性疾病其他原因的食管炎：感染性、药物性等GERD的治疗1一般治疗药物治疗23非药物治疗GERD总体治疗目标缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症GERD2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.如何达成GERD治疗目标？生活方式干预生活方式干预戒烟酒减肥抬高床头避免睡前进食避免进食：巧克力咖啡浓茶高脂食物辛辣刺激等常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂联合用药问题HP治疗难治性GERD伴随合并症的处理食管外症状治疗建议药物治疗PPI是GERD的首选用药合并食管裂孔疝剂量加倍重度食管炎剂量加倍证据等级：中等质量推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量PPI是GERD的首选用药推荐级别：A级证据等级：低质量一种PPI无效可以换另一种PPI单剂量无效可以改用双倍剂量PPI是GERD的首选用药PPI疗程至少为8周西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）：长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.BavishiCetal.AlimetPharmacolTher，2011，,34（11）：1269-1281.GERD的维持治疗维持治疗按需治疗：指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药长期治疗：指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用间歇治疗：指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.联合用药PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生我国尚缺乏高质量的临床研究推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.SibbingD，etal，ThrombIIaemost，2009,101（4）：714-719.美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告：PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生（PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性）难治性GERD尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定：采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善定义PPI治疗无效检查依从性优化PPI病因首先持续的酸反流持续的非酸反流食管粘膜完整性被持续破坏食管高敏感性（对酸、弱酸和气体反流）食管阻抗-Ph监测及内镜检查胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件评估2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.•不正确的用药时间•患者的依从性差•病理性酸反流•PPI快代谢•解剖异常如巨大的食管裂孔疝难治性GERD治疗策略更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病人有效雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管交界的餐后酸袋处形成中性pH缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬是B型γ-氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高健康人和GERD患者的餐后LES压力，可抑制酸反流和非酸反流的发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效抗反流手术伴随合并症的处理重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访Barrett食管患者，建议定期内镜检查合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）推荐级别：A+级证据等级：中等质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.食管外症状治疗建议不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗推荐级别：A级证据等级：低质量推荐级别：A+级证据等级：中等质量推荐级别：A+级证据等级：低质量2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.GRED非药物治疗内镜下射频内镜下注射和植入法经口不切开胃底折叠术外科：腹腔镜下胃底折叠术2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.外科：腹腔镜下胃底折叠术RCT研究：生活质量评分优于药物治疗组远期疗效优于药物治疗安全有效，可作为PPI治疗有效但需要长期服药的患者的另一种选择。