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病例分析讨论CompanyLogo护理措施…5阳性指征3CompanyLogo姓名：郑xx性别：女年龄：85岁入院病情：患者老年女性，起病急，因“小便失禁2天，发热1天”入院，神志淡漠，头部及四肢不自主摆动。查体：T38.5℃P98次/分R22次/分BP134/94mmHg骶尾部皮肤大面积潮红，有两处皮肤破溃，大小分别为4ˣ6cm、3ˣ4cm，呈鲜红色，未见脓性分泌物，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗音。基本资料CompanyLogo基本资料入院诊断：1、感染性发热2、低钾血症3、慢性支气管炎4、高血压II级（高危）5、老年性退行性心脏瓣膜病6、颈动脉斑块形成7、颈椎病8、骨质疏松症9、帕金森氏病10、褥疮CompanyLogo治疗经过入科后给予抗感染、改善微循环、补钾等对症处理；于8-16因心电监护提示血氧饱和度下降，血气分析提示：II型呼吸衰竭，给予行气管插管术、呼吸机辅助呼吸；患者无法自主排痰，给予床旁纤维支气管镜吸痰2/日，经床旁纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液中查得多重耐药菌；目前患者症状好转，给予间断脱机。CompanyLogo治疗经过8-7患者高热8-给予锁骨下静脉置管8-16给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，更换锁骨下静脉置管9-6给予更换气管插管CompanyLogo中性粒细胞9.94ˣ109/L8.38ˣ109/L白细胞计数12.03ˣ109/L10.83ˣ109/L钾2.29mmol/L血红蛋白72.0g/LCompanyLogo提示：1、慢性支气管炎伴感染；2、双肺下叶间质性改变；3、双侧胸膜稍增厚；4、主动脉及冠状动脉硬化；5、肝内多发囊肿；6、胰腺萎缩变小；7、腹腔结肠内多发积气；8、T12椎体压缩性;9、L2椎体陈旧性压缩骨折痰培养结果：金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长、肺炎克雷伯菌，为多重耐药菌细菌培养+药敏结果：大肠埃希菌（氨苄西林），对头孢类及奎若酮类抗生素耐药，对碳氢霉烯类抗生素敏感CompanyLogo护理问题1气道管理2耐药菌感染护理3.体温过高4.导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）5.并发症观察6.安全管理7.营养不良CompanyLogo（一）气道护理1、气管插管固定牢固。2、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。3、保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道湿化、雾化吸入。4、保持气囊的正常压力，监测压力。5、固定气管插管敷料清洁干燥。6、使用呼吸机者按呼吸机护理常规护理。7、每日监测血气分析，尽早脱机。8、做好预防VAP的护理。护理措施CompanyLogo（二）耐药菌感染护理1.做好手卫生，床边隔离，专人护理。2.每班擦拭床边物表和循环风空气消毒。3.连续或定期空气和物表细菌培养监测4.遵医嘱定期痰培养和血液细菌培养5.合理应用抗生素并观察药效和不良反应6.上报院感科配合院感制度执行。7.监测体温，白细胞等实验室结果8.观察有无感染性休克表现护理措施CompanyLogo护理措施（三）体温过高1.密切监测体温及白细胞变化。2.遵医嘱给予物理降温或药物降温。3.注意观察冰枕降温部位的皮肤情况，防止冻伤。4.出汗后及时更换潮湿的衣服和床单被罩。5.遵医嘱应用抗生素治疗。CompanyLogo护理措施1.胃管护理A.每日用棉棒沾水清洁鼻腔。B.更换胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。C.鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。D.每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应立即处理。E.每日清洁口腔，以棉签清洁口腔。F.防止患者意识不清或躁动不合作的，胃管被拉出，必要时可將患者双手做适当的约束保护。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）CompanyLogo护理措施2.导尿管护理A.保持良好功能，预防尿道损伤：翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒，防止重力作用使尿管脱出。患者烦躁时可用约束带固定好四肢，预防病人强行拨管，使膨大的气囊强行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。B.防止逆行感染：将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染。每周更换集尿袋两次，每月更换导尿管。C.保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色，若尿色深或混浊，应增加水分摄入并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000ml以上，以达到膀胱自净作用；D.增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复：由于机械刺激，尿道及膀胱粘膜对感染的防御能力降低，易引起粘膜损伤。因此，应增加营养及给予抗菌药物。E.如果尿管意外脱出：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，同时必要时重新留置尿管。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）CompanyLogo护理措施3.锁骨下静脉置管护理A.妥善固定和密切观察。给予妥善固定，用线将导管缝于皮肤上，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等，如出现相关问题应及时给予处理。B.严格无菌操作规程。病室要保持清洁，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用碘伏消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次，预防感染发生。C.正确封管。每次用药后一般要用肝素钠稀释液10ml正压封管，长期输脂肪乳类的要冲管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）CompanyLogo护理措施3.锁骨下静脉置管护理D.并发症的观察及护理①空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。②感染。严格执行无菌操作，防止穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。③出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血伤。④导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，注意推注速度不可过快。⑤静脉炎。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用微波照射治疗5～7天后症状消失。⑥导管脱落。较为常见。因置管时间长，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）CompanyLogo护理措施（五）并发症观察1感染性休克2出血倾向3颅内压增高CompanyLogo护理措施（六）安全管理1.和病人家属解释各种管道的重要性，让患者家属积极配合治疗。2.妥善固定各种管道防止滑脱。3.给患者适当约束，做好约束部位的护理。4.患者不配合时，遵医嘱给予适当镇静。5.注意消毒隔离，防止病人间交叉感染和医护人员感染。CompanyLogo护理措施（七）营养不良1.给予肠内营养支持。2.遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗。3.遵医嘱给予输注白蛋白治疗。4.密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标。5.指导患者家属准备高蛋白高维生素的流质饮食。6.配合医生积极治疗原发病。IWISHYOUHEALTH!