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外科感染SurgicalInfection目的要求√熟悉外科感染的发生、发展和防治原则。√掌握浅部常见的急性化脓性感染的诊断和治疗方法。√熟悉手部常见的急性化脓性感染的诊断和治疗方法。√熟悉脓毒症的诊断和治疗原则。√熟悉抗菌药物在外科感染中应用的适应证及使用原则。√熟悉破伤风的临床表现、预防和治疗。了解气性坏疽的诊断和治疗。第一节概论3外科感染在外科领域中最常见,占所有外科疾病（Injurytumorinfectionmalformation）的1/3-1/2。外科感染----概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括坏死性软组织感染;体腔感染（腹膜炎、脓胸）;器官与组织的局限性感染（脓肿），也包括创伤、手术、烧伤、器械检查等并发的感染5一、外科感染的分类(classification）(一)按病菌种类和病变性质分类：•非特异性感染(nonspecificinfection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。•特异性感染(specificinfection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。6（二）按病程长短分类：急性感染（病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发病3周以内）慢性感染（病变持续达2个月或更久的感染。一部分急性感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急性发作）亚急性感染（病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致）7(三)其他分类:1.按发生条件二重感染：条件性感染：医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）。82.按病原体来源及入侵时间原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染。9二、外科感染发生原因局部及全身因素•局部病变、异物、引流不畅、血供障碍•创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感染发生的重要条件•致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因人体易感染的因素1、局部情况：①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵②留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道③管腔阻塞；管腔阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎11④异物或坏死组织存在使得吞噬细胞不能有效发挥功能⑤局部组织缺血：局部组织血流障碍或水肿、积液，使得吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；局部组织缺血缺氧不仅抑制吞噬细胞的功能还有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染122、全身抗感染能力降低：①严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低②严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等,使病人易受感染③特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低④高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群⑤爱滋病病人。133．条件性感染•条件性或机会性感染:在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染•二重感染或菌群交替症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症14四、临床表现红（充血-鲜红；淤血-暗红）肿（渗出，脓肿）热（充血、淤血）痛（压迫、介质刺激）功能障碍（痛、肿限制；组织破坏）151、局部症状四、临床表现2.器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸3.全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现4.特殊表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱16常见体表感染疖（毛囊炎）与疖病常见体表感染脓肿常见体表感染脐炎常见体表感染急性乳腺炎常见体表感染干性坏死外科感染腹内严重感染腹部外伤，胰腺损伤，行胰十二指肠手术后吻合口瘘，导致腹内严重感染切口感染开放性骨折合并感染五、诊断初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高定位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。影像学,实验室检查常具有确诊意义病原诊断：细菌培养+药敏（脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因）25七、治疗原则：①去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长②增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗1．保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛2．理疗与外用药物，促进局部炎症吸收外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏局部热敷、理疗3．手术治疗：局部炎症病灶的手术处理是治疗外科感染的关键切除(阑尾炎，胆囊炎，等）切开引流（脓肿、痈、乳腺炎等）26（二）抗感染药物的应用范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等27（三）全身支持疗法①休息②维持机体水、电解质与酸碱平衡；加强营养支持，加强高热量、高维生素③输血、输液、输蛋白④降温⑤治疗原有病症（如糖尿病、肾功能不全等）⑥加强监护治疗⑦糖皮质激素和胸腺素、丙种球蛋白、干扰素等免疫制剂28第二节浅部组织急性化脓性感染一、疖（furuncle)（一）病因和病理：疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓脓栓脱落破溃流脓（二）临床表现31面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。（三）预防注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲（四）治疗早期热敷、外敷鱼石脂软膏化脓后有波动感时可切开引流口服抗菌素（一）病因和病理痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄葡萄球菌为主。二、痈(carbuncle)①病人年龄一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病②病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）③局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状④全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑（二）临床表现全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素（三）治疗局部治疗：早期热敷，鱼石脂软膏外敷出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“十”或“++”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)38局部：一般皮下蜂窝织炎红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死产气性皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感（三）临床表现39全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔40（四）治疗1.全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.对有捻发音者要早期切开四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗休息、抬高患肢50%硫酸镁湿热敷静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类下肢丹毒有足癣者应同时治疗44五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿急性淋巴管炎（acutelymphangitis)表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区45急性淋巴管炎“皮肤红线”（二）治疗1、局部理疗、热敷2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素47第三节手部化脓性感染手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1.手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿502.手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎513.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊为手背感染。4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。52一、甲沟炎、甲周围炎、甲下脓肿甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染甲周围炎：围绕指甲根部两侧组织的急性化脓性感染。指甲下脓肿形成称甲下脓肿病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎53甲沟炎治疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后3～4月能重新生长55二、脓性指头炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称“蛇头疔”病因：指头刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指末节指腹部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指腹分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节