动脉粥样硬化和高血压

第七讲动脉粥样硬化和高血压AtherosclerosisandHypertension心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）发病率和死亡率居所有疾病之首发病率↑：90年代-200万/年以上2000年-1700万，总死亡人数1/32020年-2500万80%在发展中国家一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉，病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚，病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（粥样斑块=纤维帽+脂质核）。动脉粥样硬化（atherosclerosis）Atheroscleroticplaquehas2maincomponents:asoft,lipid-richcoreandahard,collagen-richfibrouscap.Instableplaques,athickfibrouscapmayrepresent70%ofplaquevolume.Itstabilizestheplaqueandpreventsitfromundergoingrupture.Incontrast,unstableplaquehasathinfibrouscapandisatgreaterriskforrupture.Inunstableplaque,thelipid-richcoremayrepresentthemajorityoftheplaquevolume.Thecoreisrichinextracellularlipids,whichareformedbytrappingblood-derivedlipids,notablylow-densitylipoprotein,orbylipid-filledmacrophages,knownasfoamcells.Theplaquedestabilizesduetoinflammationbyfoamcellsandotherinflammatorymediatorsthatmaketheplaquemorevulnerabletorupture.Thiscommonlyoccursatthejunctionoftheplaqueandthelessdiseasedvesselwall.Asaresult,thelipidcoremaybeexposedtoflowingbloodleadingtoplatelet-mediatedthrombusformation.FalkreviewedtheworkofotherinvestigatorsregardingtheseverityofstenosisanditsassociationwiththeriskofMI.Resultsshowedthat86%ofMIsresultedfromlesionsthatwere70%stenosed.MostexpertspriortoFalkthoughtthatpatientshadheartattacksbecauseofblockagesthatincreasedinsizeuntiltheyblockedthebloodvesselandcausedaheartattack.1BasedonthefindingsofFalk,wenowknowtheprimarycauseofaheartattackistheruptureofunstableplaquesthatare70%stenosedandareclinicallysilent.Approximately200patientsfrom4studieswerestudiedtogeneratetheseresults,whichhavebeenconfirmedinotherstudies.1不稳定斑块（unstableplaque）指脂质核较大、病变偏心、纤维帽较薄、炎症细胞浸润较重、在受到外力作用时容易破裂的斑块，又称脆性斑块（vulnerableplaque）。稳定斑块（stableplaque）oxLDL可能参与动脉粥样硬化发生发展的全过程：1.对内皮细胞的作用使内皮细胞损伤，诱导内皮细胞表达多种黏附分子，增强单核细胞和T淋巴细胞黏附及向内皮下移行2.对单核巨噬细胞的作用促使单核细胞向巨噬细胞转化，吞噬脂质形成泡沫细胞。3.对平滑肌细胞的作用使平滑肌细胞由收缩型向合成型转变，并促使平滑肌细胞游走；诱发细胞增殖的基因表达，促进平滑肌细胞增生4.对血小板的作用可引起血小板黏附、聚集，促进血栓形成sLDL：LDL亚型中的小颗粒低密度脂蛋白：具有经LDL受体清除缓慢、易粘附于血管壁及抗氧化能力低等特点3.脂蛋白（a）和载脂蛋白B100增高ApoB100：LDL的主要组成部分介导LDL的摄取LP（a）：与LDL结构类似与ApoB100相结合2.甘油三脂增高冠心病↑、LDL↑、HDL高血压、肥胖、糖尿病（四）糖尿病“胰岛素抵抗”—“代谢综合症”（糖尿病、动脉粥样硬化、高血压等）（五）其他因素年龄，性别，体重，遗传同型半胱氨酸等血管内皮细胞血管平滑肌细胞血小板单核-巨噬细胞【参与病灶形成的主要细胞】1.血管内皮细胞慢性和重复的血管内皮细胞损伤是动脉粥样硬化病灶形成过程的始动环节。2.血管平滑肌细胞收缩型(contractilephenotype)合成型(syntheticphenotype)SMC在动脉粥样硬化病灶形成中的作用（二）炎症假说（Inflammatoryhypothesis）炎症与AS的关系非常密切，参与了AS启动、进展和继发病变的全过程。冠状动脉主动脉脑动脉肾动脉肠系膜动脉四肢动脉严重冠状动脉粥样硬化（一）冠状动脉粥样硬化冠心病心肌缺血严重的主动脉粥样硬化（二）主动脉粥样硬化动脉瘤脑卒中（三）脑动脉粥样硬化脑缺血、脑萎缩、”脑卒中”（四）其他肾动脉粥样硬化缺血性肾病、肾性高血压肠系膜动脉粥样硬化肠缺血、肠坏死四肢动脉粥样硬化下肢运动障碍、足坏疽第二节高血压hypertension高血压——“无声杀手”三高：发病率死亡率致残率三低：知晓率服药率控制率一、概述指体循环动脉血压持续高于正常水平[收缩压≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]。高血压继发性高血压：症状性高血压5-10%(secondaryhypertension)原发性高血压：高血压病90-95%(primary/essentialhypertension，EH)1、按发病原因高血压分类缓进型高血压病：良性高血压95%（chronichypertension）急进型高血压病：恶性高血压5%（acceleratedhypertension）2、按病程长短3、按对盐负荷或限盐的血压反应盐敏感性高血压盐不敏感性高血压中间型高血压遗传异常主要表现在：肾排钠功能障碍和细胞膜对Na+、Ca2+等离子的转运异常结果容易引起钠潴留和血管平滑肌细胞对缩血管调节的反应性增高2.环境与生活因素长期精神紧张与心理负担过重；肥胖；体力活动过少；食盐摄入过多，钾钙摄入不足；吸烟与饮酒过量等城市居民高于农村发达国家高于发展中国家经常遭受生活事件刺激者3.胰岛素抵抗（insulinresistance,IR)机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加，以此为中心环节，患者表现高胰岛素血症、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症”）。IR高胰岛素血症通过VEC诱导NO生成扩血管效应减弱提高交感神经系统兴奋性抑制Ca泵活性提高VSMC对缩血管的调节的反应性促进肾小管对Na+重吸收增强血管紧张素2刺激ALD合成释放促进VSMCBP（二）继发性高血压发病的原因三、原发性高血压的发病机制动脉血压血压的影响因素(一）总外周阻力增高TotalPeripheralresistance--TPR1.外周血管收缩(1)缩血管物质增多(2)血管对缩血管物质的反应性增强(3)扩血管物质减少(4)血管对扩血管物质反应性降低肾素-血管紧张素（RAS)的调节反应增强AngⅡ作用（1）直接激活相应受体引起VSMC收缩；使血管内皮细胞合成释放内皮素等缩血管活性物质，促进VSMC收缩（2）使肾血管收缩和促ALD分泌，促进水钠潴留（3）提高交感中枢和边缘系统兴奋性，促进AVP释放（4）调控生长基因的表达、活化。促进血管壁和心肌改建等作用。RAS活性抑制剂及阻断剂，是目前抗高血压治疗的主要药物之一。(2)对缩血管物质反应性增强交感神经末梢NE贮存量增多，小血管壁缩血管活性物质的受体数量和亲和力增加(3)扩血管物质减少Ca2+→血管舒张2．血管重塑Vascularremodeling(一）总外周阻力增高血管重塑分类非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)根据形态学分为：（二）心输出量增多三、原发性高血压的发病机制（二）心输出量增多2.心脏因素交感兴奋→肾上腺素和去甲肾上腺素↑→对心脏产生正性变力和正性变时作用→心肌收缩力↑心率↑（二）心输出量增多四、对机体的影响左心室肥大心力衰竭冠心病脑血管病肾功能障碍周围血管疾病四、对机体的影响(一)脑卒中（Stroke)HaemorrhagicNecrosis(二)高血压性心脏病LeftVentricularHypertrophy(三)肾功能衰竭LeatheryGranularityNephrosclerosis五、防治原则（一）培养健康的生活方式（二）抗高血压药物治疗（三）保护靶器官六、治疗环节三、肾素—血管紧张素（RAAS）•AngⅡ升压作用比NE大10－40倍血管收缩肾血流↓醛固酮↑•高血压病血浆肾素变化低肾素型高血压正常肾素型高血压高肾素型高血压四、血管内皮功能受损ET-1↑:ET-1缩血管作用为AngⅡ10倍，NE100倍NO↓：NOS活性减低六、胰岛素低抗（代谢综合征）•高胰岛素血症•胰岛素与受体结合能力减弱•糖、蛋白质、脂肪代谢障碍•代谢性高血压七、血管重塑表现1.血管平滑肌细胞（SMC）增生，由收缩表型向合成表型转变2.增生SMC向内膜迁移，合成硫酸软骨素3.细胞外基质（胶原、弹性蛋白、糖蛋白）降解，新基质沉积4.外膜细胞增生，成纤维细胞向肌性成纤维细胞转化血管重塑发生1.力学作用（机械力、细胞传感器sensor、信号转导、基因表达、细胞增殖和迁移）2.细胞因子（生长因子TGFβ，PDGF……）3.基因作用（原癌基因c－myc，ras……），反义核酸可减轻内膜增殖