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结核性脑膜炎———呼吸内科•结核性脑膜炎（TBM）：是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。•在肺外结核中大约有5%-15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见。病因及发病机制•结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，行成结核结节，结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM病理结核结节渗出物基底池及外侧裂蛛网膜下腔扩散结核性血管炎脑梗塞基底池及第四脑室流出通路阻塞脑积水渗出物感染血管淋巴细胞为主渗出物阻塞临床表现•多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，也可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：1、结核中毒症状2、脑膜刺激征及颅内压增高早期颅内压增高：由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。多为轻中度增高。晚期颅内压增高：由于蛛网膜、脉络丛黏连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。临床表现3、脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周是常出现脑实质损害症状。如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想、部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡、或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等。4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫、可致脑神经损害，以动眼、外展、面、视神经最易受累。5、老年人TBM的特点；头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗塞的较多。辅助检查•脑脊液化验检查：•常规：脑脊液外观可微混，为毛玻璃或无色透明，病情严重者为黄色。白细胞数达10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主。•生化：脑脊液蛋白增高大于0.45g/L为不正常，一般多为1-2g/L,个别椎管阻塞者，蛋白含量高达10g/L以上。糖及氯化物往往减低，两项同时降低比其单项降低的诊断价值更大。但早期病例两者均可正常，对可疑病例应注意复查。辅助检查•脑脊液葡萄糖/血糖比值•正常人脑脊液中的糖量约为空腹血糖的一半，而95%的结核性脑膜炎患者该比例＜0.5。•溶菌酶（LZM）测定•结核性脑膜炎患者脑脊液中的LZM明显升高，化脓性脑膜炎患者含量较高，而病毒性脑膜炎则正常，LZM可作为结脑、化脑与病脑的鉴别诊断指标。•其他：脑脊液结核分支杆菌培养或结核杆菌涂片可阳性（阳性率很低），PCR或抗结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。辅助检查•头颅CT或磁共振（MRI）检查:可发现脑水肿、脑室扩张、脑梗塞或脑基底池渗出物或脑实质结核灶。在无禁忌症时，应行增强扫描，有助于发现脑实质结核灶。腰穿测压多增高：侧卧位达200mmH2O(1.96kPa）并发症•脑积水（最常见）•脑梗塞•脑结核瘤•低钠血症Thwaites诊断标准(1)确定诊断：脑脊液中发现结核分枝杆菌。(2)结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中的1条或以上：①脑脊液以外的标本发现结核分枝杆菌；②X线发现活动性肺结核；③其他肺外结核的临床证据。(3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中的4条或以上：①有结核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超过5天；④脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志改变；⑥脑脊液黄色外观；⑦有神经系统定位体征鉴别诊断：•1.隐球菌脑膜炎（隐脑）•2.脑囊虫病•3.病毒性脑膜炎（病脑）•4.脑肿瘤治疗•症状治疗：高颅压者[颅压大于200mmH2O（1.96kPa）以上]可给予20%甘露醇125~250ml，每6或8小时快速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同时给予醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每周2~3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1g，地塞米松3~5mg）治疗：•全身治疗:•①初治者：给予强化期３个月HREZS，继续期9个月HREZ化疗，异烟肼可增加到0.5~0.6g，1次/日，泼尼松30~40mg，1次/日（病情稳定后可减量，总疗程以3个月为宜）。抗结核治疗总疗程12~18个月。•②复治、复发病人：根据既往用药史和药敏试验，选择敏感药物。估计一线药物耐药者，一般可选择异烟肼、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、对氨基水杨酸钠或吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素（静点3个月）方案，必要时加鞘内注药。总疗程18个月以上。治疗：•③鞘内注药：•（1）指征:•1）顽固性高颅压者。•2）脑脊液蛋白定量明显增高者。•3）脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者。•4）较重病例，伴昏迷者。•5）肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者。•6）慢性、复发或有耐药者。治疗：•（2）药物及疗程：一般椎管注入异烟肼0.1g加地塞米松3~5mg混合鞘内缓慢注入（注射过程中，病人有不良反应时应停止注射），每周2~3次。症状消失后减为每周2次，体征消失后再减为每1~2周1次；直至脑脊液检查正常后停用。治疗•④脑积水治疗:•（1）颅压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。•（2）慢性脑积水经长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。•⑤试验性治疗:当病人病情较重，伴有意识障碍，未确诊为结脑，但根据临床经验及病人症状及体征，怀疑有结脑的可能性时，可尽早给予抗结核试验性治疗，同时进行检查。※糖皮质激素联合抗结核药物应用•作用机制：糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。在结核性脑膜炎中，糖皮质激素能减少炎性渗出，降低颅神经受损及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎及脑水肿，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障。但应用糖皮质激素也可能引起药物穿过血脑屏障的能力下降、胃肠出血、或结核扩散可能等副作用[1]。•※糖皮质激素联合抗结核药物应用•国内专家多支持对具有以下指征的结核性脑膜炎患者给予糖皮质激素治疗，即：•①颅内压明显增高；•②合并脑积水、血管炎或蛛网膜炎；•③脑脊液中蛋白浓度极高，有形成凝块阻塞椎管可能者。•国内成人一般用地塞米松5~10mg/d，或氢化可的松100mg/d，静脉滴注，或使用强的松40~60mg/d口服。待症状及脑脊液检查开始好转后逐渐减量至停用。※糖皮质激素联合抗结核药物应用•英国感染学会的指南则推荐给所有的结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素治疗，而不必考虑患者的病情轻重。•该指南推荐对成人患者的起始剂量为（＞14岁）地塞米松0.4mg/kg/d，此后以每周减少0.1mg/kg/d的速度，逐渐减量至口服，并于6~8周内停用。※不良反应管理•抗结核治疗可一起的不良反应主要包括：结核瘤扩大、药物所致的毒、副作用等。•结核瘤扩大：几乎所有的结核性脑膜炎患者在治疗期间均可出现结核瘤扩大，且多数患者并不因此而出现特殊表现，但少数患者可因结核瘤扩大而出现临床症状的恶化，此种情况也被称为治疗的反常反应，其一旦出现，处理相对困难。糖皮质激素激素可减轻结核瘤周围水肿，并减轻部分患者的症状※不良反应管理•肝功能损害：当患者的转氨酶超过正常值上限的5倍时，应停用吡嗪酰胺，可继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇，但应每日监测肝功能，如患者血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长、或者转氨酶继续升高，则异烟肼、利福平也应停用。此时可用链霉素、乙胺丁醇、也可考虑添加莫西沙星、或左氧氟沙星，但应注意莫西沙星也可能引起肝损害。所以，治疗期间应注意监测患者的肝功能。•如患者肝功能转为正常，可以考虑重新使用异烟肼或利福平，推荐从单药、小剂量开始，于5~7天内逐渐增加至全量；吡嗪酰胺只有在可以安全使用全量的异烟肼和利福平之后，才可以考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用上述药物期间，应加强肝功能监测，一般以每周3次为宜。隐球菌性脑膜炎•该病的好发人群、起病方式、临床表现等与结脑有很多相似之处，但该病患者以免疫力低下者、鸽子及鸟类接触者多见，患者多以剧烈头痛为主，早期发热不明显，以后多不规则，视神经受累及视乳头水肿多见，而结脑常有结核病史或接触史，常早期出现低热、盗汗等结核中毒症状，颅神经受累以展神经、面神经多见•隐球菌性脑膜炎多次脑脊液墨汁染色检查可发现新型隐球菌。有认为脑脊液压力和氯化物是鉴别二者的较敏感指标。病毒性脑膜炎•该病多急性起病，夏秋季多见，为良性自限性病程，患者常有病毒感染症状，如发热、肌痛、全身无力、腹泻等，头痛多剧烈、脑膜刺激征不如结脑明显，无颅神经受累及脑积水表现；而结脑多隐匿或亚急性起病，颅神经受累及脑积水较常见•脑脊液可正常或轻微异常。糖及氯化物多正常。脑CT或磁共振发现脑积水有助于结脑的诊断。脑囊虫病•脑囊虫病是由寄生虫（猪绦虫为主）所传染的一种顽固性颅脑内疾病。该病约占囊虫病的80%以上。是由于口服了猪肉绦虫虫卵，发育成囊尾蚴，经消化道穿出肠壁进入肠系膜小静脉，再经体循环而到达脑膜、脑实质以及脑室内。可分为脑实质型、脑室型、脑膜型及混合型。患此病后脑组织及大脑中枢损伤严重，头疼、浑身无力、肢体运动障碍，最严重的是继发癫痫，视物不清，甚至失明等。•血液及脑脊液检查：嗜酸粒细胞增多•头颅CT或MRI检查颅内可见到多个散在病灶常能明确诊断。脑囊虫病