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基本公共卫生服务项目云南省肺结核患者健康管理服务规范（第三版）楚雄州疾控中心结防科2018年4月一、服务内容二、服务流程三、服务要求四、工作指标五、存在问题及下一步工作建议内容目的进一步加强肺结核可疑症状者筛查推介和结核病患者健康管理服务，提高基层医疗卫生机构对肺结核患者发现与治疗管理的服务质量。相关部门机构职责州级、县（市）级疾控中心主要负责培训、技术支持，督导和组织考核县（市）医院负责对推介到位的肺结核可疑症状者提供规范诊断治疗和管理；向辖区乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（卫生服务站）反馈推介转诊到位情况。另外，开具病人管理通知单，由病人带回乡镇卫生院，由乡、村两级负责落实病人随访管理。5乡（镇）、村级推介可疑者，进行患者随访管理；质量保证，痕迹资料管理；接受上级培训、对村卫生室和社区服务站进行督导与考核。患者的随访管理工作根据患者方便程度，可以由乡级或村级开展，相应的患者管理费也是谁管理谁受益的原则。如果结核病患者是由村医进行随访管理，乡级人员也应该对每例患者按指南的要求进行4次随访，其中强化期和继续期各2次，同时对村卫生室和村医进行督导。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。《结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》转诊登记本应该添加电话号码，否则无法核实病人是否转介成功二、服务内容（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。二、服务内容（三）督导服药和随访管理1.督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2.随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。治疗期至少随访普通肺结核患者11次、耐多药患者35次、广泛耐药患者53次（含第一次入户访视）（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。二、服务内容3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。第一次入随防工作小结接到上级患者管理通知，72小时内应该对患者进行第一次入户随访。1、确定督导员首选医务人员为督导员，其次选择家庭督导员。如果确定家庭督导员，则医务人员对其进行培训，确认合格后，每天督导病人服药。无论确定督导员是谁，随访表均由医务人员完成填写。2、环境评估教育患者及家属做好防护，防止感染。3、健康教育肺结核防治知识宣传4、不良反应监测让患者及时观察服药后出现的反应，如出现病情加重、严重合并症、严重不良应，及时报告。若72小时内对患者2次随访，都未见到患者本人，应该及时将情况反馈给县市医院。另外在随访表上如实记录未访视成功能的原因二、服务内容（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。肺结核患者治疗记录卡（正面、背面）（一）可疑者筛查及推介转诊？三、服务内容及流程辖区内前来就诊的居民或患者无可疑症状的可疑者开转诊单县医院检查（至少痰涂片＋胸片）填写推介转诊登记本推介推介后，1周内进行电话随访，看其是否前去就诊，督促其及时就医反馈检查情况（二）确诊患者督导服药和随访管理1、第一次入户随访三、服务内容及流程乡镇卫生院/社卫中心、村卫生室/卫生站医务人员·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知（第一次时必须入户面对面随访）普通肺结核：县医院开具；耐多药结核：州耐多药定点医院开具。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（普通）附注：1.若患者觉得不便到家、拒绝第一次入户随访，需与患者及其家属另行约定适宜地点（如卫生室等）进行面对面访视。2.第一次入户随访，须填写结核病患者家庭访视关怀记录表中的“肺结核患者第一次入户随访记录表”。云南省结核患者家庭访视关怀记录表（耐药）（二）确诊患者督导服药和随访管理3与4、医务人员随访评估及分类干预流程三、服务内容及流程乡镇卫生院/社卫中心、村卫生室/卫生站医务人员1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转附注：原则上要求面对面随访，强化期说服患者避免外出，因强化期必须短期外出（小于1个月）患者，不能开展面对面随访的需进行电话随访并记录外出原因。每次随访后均要填写记录表四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、工作指标-4个率评价指标1：肺结核患者管理率要求：90%已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%核心：具有第一次入户随访记录评价指标2：肺结核患者规则服药率要求：90%规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%核心：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上五、工作指标-4个率评价指标3：全人群结核病可疑者推介到位率要求：2‰结核病可疑症状者转诊推介到位人数/当地人口数×1000‰核心：结核病可疑症状者到县级定点医院做结核病检查评价指标4:肺结核患者规范管理率要求：90%已管理的肺结核患者中实际完成随访次数达标的人数/同期辖区内应随访管理患者数×100%：核心：在管理期内定期记录完成所规定的随访评估次数，少1次则不达标2122肺结核患者治疗管理通知单（普通两联）耐药患者出院通知单（耐药三联）耐多药肺结核患者服药卡（正面、背面）六、存在的问题1、全人群结核病可疑者推介到位率低；2、部分乡、村医生工作责任心不强，业务知识缺乏；一是对入户随访记录表填写不全、错项，不清楚每个肺结核患者的随访次数；二是对免费抗结核药物的种类及服用方法不熟悉，不能对抗结核药物出现的不良反应做正确的识别；三是服药卡使用不规范；3、在实施三位一体工作后，疾控中心、定点医院、乡、村信息互通不畅，导致病人中断治疗后，各级都不了解原因。4、网络及报表各项考核数据均达标，但与实际督导情况不符，工作质量不高，部分村医存在弄虚作假现象。工作重点1、高度关注建档立卡贫困户随访管理工作，严禁弄虚作假。2、关注患者规范管理率和规则服药率两个主要指标。3、要求第1次入户必须面对面进行随访，随后如果病人服药规律，且无严重不良反应，则可以采取电话随访。但是如果病人出现严重不良反应，则必须面对面随访。但随访记录必须真实。七、下一步工作建议1、县级加强乡、村两级工作督导，进一步规范填写随访表，加大村医随访工作真实性核查。乡、村两级医生加强对结核核患者健康管理服务规范的内容的学习，提高病人管理质量。2、规范填写服药卡，主要是正确填写服药次数，医院要在服药卡的背面填写预约查痰时间，确保病人按时取药和及时随访查痰。患者治疗结束后，服药卡需要返回由定点医院保存，并根据服药卡判定患者是否规律服药。3、定点医院、疾控中心、乡镇卫生院要根据自身工作职责，认真履行工作职责，加强机构间信息互通，保证三方都能及时掌握患者治疗管理情况。谢谢！