上消化道出血诊治指南

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华内科杂志编委会制定概述•急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委会制定。定义•ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。诊断1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。病因诊断1.病因繁多多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症。少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。病因诊断2.重视病历与体征在病因诊断中作用。病因诊断3.内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm，SBP90mmHg或较基础SBP降低30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。病因诊断4.内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。定性诊断对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。出血严重度与预后的判断1.必要化验检查常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。上消化道出血病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度60无500ml基本正常正常无变化头昏中度60无500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿重度60有1500SBP8012070肢冷、少尿、意识模糊出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血（1）根据症状和化验情况判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断出血严重度与预后的判断（1）根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预后的判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5出血严重度与预后的判断4.预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄（岁）6060-7980休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败(一)出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等；推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿CVP测定老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。(二)液体复苏立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。(二)液体复苏血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。输血指征：A、SBp90mmHg，或较基础SBp降低30mmHgB、Hb50-70g/L,Hct25%;C、HR增快(120bpm)(三)止血措施内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mgIV+8mg/h持续72h2.H2RA：可用于低危患者。止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗；长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败