闭塞性毛细支气管炎

闭塞性毛细支气管炎（BronchiolitisObliterans)定义•闭塞性毛细支气管炎（Brochiolitisobliterans）是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征。概述•第一例BOOP(Bronchiolitisobliterans-organizingpneumonia)的报道：1985年Epler等对2500例肺活捡中诊断为间质性肺炎、特发性肺纤维化、隐匿性致纤维化肺泡炎病例回顾性研究中发现57例是以闭塞性细支气管炎伴不同程度的机化肺炎（organizingpneumonia），临床应用激素反应良好。当时认为是间质性肺部疾病的特殊类型发病情况•1941年LaDue在42年间作的42，038例尸检中报告了1例BO(经典的致死性BO)•1988年Hardy等在圣克里斯托弗儿童医院25年间的2，897例尸检和244例肺活检中报告了19例儿童BO。•过去的10年中，焦点集中在成人,认识到器官移植是新的病因，。•儿童BO通常继发于呼吸道感染。8年中报道了36例儿童临床诊断BO，表明BO在儿童慢性呼吸道疾病中占有一定比例。流行病学•发病数、治疗效果和预后？危险人群：艾滋病、免疫受损（包括脏器移植）•一般印象：近年来发病增加。感染后BO•儿童BO经常由感染引起，理论上任何形式的下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性毛细支气管炎。•约1%急性病毒性毛细支气管炎的病人发展成感染后BO。病因？•对各种损伤的一种复杂反应毒气吸入、感染（病毒支原体细菌）、误吸、免疫因子组织病理－－阻塞性病变•缩窄性（狭窄）毛细支气管炎（constrictivebronchiolitis)•增殖性毛细支气管炎(proliferativebronchiolitis)狭窄性毛细支气管炎一组形态学改变：•毛细支气管炎症和毛细支气管周围纤维化•粘膜下瘢痕所致的整个毛细支气管腔阻塞。狭窄性毛细支气管炎早期：•毛细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜下、毛细支气管周围以及毛细支气管腔的炎症渗出，主要是淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细胞主要在毛细支气管腔。毛细支气管扭曲和包含粘液栓。进一步发展：•粘膜下纤维化，并发展到毛细支气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆。增殖性毛细支气管炎•肉芽组织在气道内组成象息肉的一丛，主要在呼吸性细支气管肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞（成纤维细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞）以及富含蛋白多糖的基质。•空泡样巨噬细胞聚集，有时中性粒细胞也可在肺泡腔中发现。•肺泡隔增厚，间质的改变不是弥漫性的，它通常限于息肉的区域。•有潜在的可逆性。BO的分类•吸入刺激物有关的BO•药物有关的BO•感染后BO•结缔组织疾病有关的BO（SLE/皮肌炎/类风湿）•局部损伤有关的BO•特发性BO•器官移植有关的BO（骨髓、肺移植）？成人以特发性为主，儿科以感染后为主病原学•腺病毒（3、7、21型）是最常见与BO发生有关的病毒•呼吸道合胞病毒、副流感染病毒2和3型、流感病毒A和B型及麻疹病毒•支原体•B族链球菌感染后BO的临床表现•急性病毒性肺炎、毛细支气管炎恢复慢（中间无缓解期或短暂缓解？），持续性咳嗽或喘鸣、病变肺野可闻捻发音；胸部X线由支周炎（支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全）发展为间质浸润、支气管充气相等。毛细和BO•病程1～3周，急性，•低热喘憋喘鸣音•肺功能：阻塞性•X线：支气管周围渗出、肺过度充气和段或段以下肺膨胀不全。•可逆•4~10w,亚急性，•持续咳嗽捻发音喘鸣•肺功能：阻塞或限制性•胸片：间质浸润支气管充气相•CT:支气管扩张造影呈整枝树样表象•不可逆成人表现•50～60岁多见，临床表现差别大，大多呈亚急性过程，发热干咳呼吸困难体重下降厌食，少见咳血、胸痛、关节痛。紫甘杵状指少见，无胸外表现•Velcro罗音（73％）：吸气相开始清脆的如同开启尼龙粘带的声音～捻发音•病变部位：粗湿罗音支气管呼吸音实验室检查•白细胞总数增加、分类正常；ESR升高；•病原学检查＋－•肺功能：阻塞性或限制性障碍流速容量曲线为终末气道阻塞同位素肺扫描:相对应区域的班片状缺损影像学：胸片：斑状小泡、毛玻璃样改变、间质浸润、支气管充气象CT:近胸膜区斑片状肺透亮区X胸片表现•支气管壁厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张。•高分辩CT：支气管壁厚，肺膨胀不全，支气管扩张和高通气与低通气区混合，称镶嵌形式。是小气道损伤最重要的征象。（洛塞克充填现象）•动态特点：病变游走病变与非病变区界线清楚（随着病程进展上述特点渐弱）诊断•无统一标准•综合性：病史、体征、影像学•生化病原学实验室检查帮助不大•综合、动态观察是诊断的重要依据。•开胸肺活检：金标准，但通常不必要，只适于治疗后仍进行性恶化的病人。鉴别•间质肺炎•组织胞浆菌•SLE•结核•结节病•Good-PastureSyndrom•韦格纳肉芽肿•结节性多发性动脉炎•慢性嗜酸性肺炎•隐性毛细支气管炎•胃食道返流•囊性纤维化•免疫缺陷•α-抗胰蛋白酶缺乏•哮喘哮喘与感染后BO鉴别感染后BO哮喘•症状学持续反复•细湿罗音持续缺如•放射学改变持续反复•病理生理学细支气管闭塞气道高反应•对支气管扩张剂反应不满意满意•预后不好好儿童BO成人BOOP起病/病程明显、急隐匿、缓临床/病情严重度梗阻明显/重/轻病因感染为主多种混合肺功能梗阻性限制性影像学间质浸润多预后急性期致死性长期?较间质性肺炎好治疗激素？小剂量红霉素激素效果好治疗•没有特效治疗•气道管路•激素有争议•支气管扩张剂：对有反应的病人•肺部理疗•抗生素：合并感染时。儿科治疗•足量：1~2mg/kg.d1~3个月•维持：1年以上•感染时：抗感染•文献：激素初步控制后改为小剂量红霉素转归•31例病人：年龄1.6~8.3岁，平均3.5岁。•3例在发生急性病毒性毛细支气管炎后3年内死于进行性呼吸衰竭；•7例症状、体征消失，胸部X线只有很少的变化（支气管壁厚）。•其余21例病人症状和体征（咳嗽、三凹征、喘息和细湿罗音）及X线异常（气管壁增厚、肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张）持续。