闭经-华克勤

闭经(amenorrhea)复旦大学妇产科医院华克勤分类既往有无月经来潮病变部位促性腺激素水平严重程度分类既往有无月经来潮原发闭经（5％）16岁第二性征发育月经从未来潮14岁第二性征仍未发育继发闭经（95％）月经建立后又停止停经3个周期或6个月根据有无月经来潮分类原因原发闭经先天性疾病生殖道畸形青春期前发生所至的继发疾病继发闭经器官功能障碍肿瘤分类病变部位子宫性卵巢性垂体性中枢神经－下丘脑分类促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）FSH≥30IU/L病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落(hypogoadotropichypogonadism)FSHorLH5IU/L病变在中枢（下丘脑或垂体）分类严重程度Ⅰ度闭经卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度闭经卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P无撤退出血正常月经建立和维持基本条件正常生殖调节轴靶器官对激素周期反应良好下生殖道经血引流通畅病因中枢神经－下丘脑垂体性卵巢性子宫性中枢神经－下丘脑因素精神应激性多巴胺分泌下降体重下降过度运动药物先天性疾病脑发育畸形或肿瘤中枢神经－下丘脑因素精神应激性（psychologicalstress）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放中枢神经－下丘脑因素神经性厌食体重下降比原体重下降25％或降至标准体重85％下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调心理障碍厌食下丘脑半饥饿GH-IGF-I血管升压素甲状腺肾上腺卵巢中枢神经－下丘脑因素过度运动体脂减少（17～20％）应激瘦素（leptin）下降中枢神经－下丘脑因素催乳素抑制因子－多巴胺分泌下降垂体催乳素病理性分泌增加产生对生殖轴抑制中枢神经－下丘脑因素下丘脑先天性分泌缺陷嗅觉减退或损失可伴神经系统异常眼球运动失常凝视性眼球水平性耳聋感觉神经可伴体格系统异常唇裂裂腭单侧肾弓型足Kallmann’s中枢神经－下丘脑因素药物性－停药3～6月恢复长效避孕药氯丙嗪奋乃静利血平中枢神经－下丘脑因素下丘脑肿瘤－颅咽管瘤蝶鞍上垂体柄漏斗部前方闭经生殖器官萎缩颅内压增高肥胖视力障碍垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）稀汉综合征(Sheehansyndrome)垂体性闭经垂体肿瘤催乳素腺瘤－闭经溢乳高催乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤垂体性闭经空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）先天发育不全肿瘤手术破坏妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小门脉循环受阻垂体性闭经稀汉综合征(Sheehansyndrome)－产后大出血休克垂体前叶梗死•畏寒贫血无乳汁毛发脱落•甲状腺功能不足•肾上腺功能低下垂体后叶功能可能影响•尿漰症卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰(Prematureoverianfailure)卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征(Savagsyndrome/resistantovarysyndrome)卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征(Polycysticovarysyndrome,PCOS)卵巢性闭经先天性性腺发育不全46XX/46XY单纯性性腺发育不全原发闭经性幼稚女性生殖系统条索状性腺无性腺细胞无面容体格异常指距身高卵巢性闭经先天性性腺发育不全特纳综合征（Turner’ssyntrome）45XOor45XO/46XX原发闭经卵巢呈条索状无功能实体女性第二性征不发育蹼颈盾胸后发际低肘外翻卵巢性闭经卵巢早衰(Prematureoverianfailure)病因特发性性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏因素放射化疗手术感染卵巢早衰与卵巢不敏感综合征鉴别诊断年龄FSHE2卵巢月经症状治疗卵巢40岁30IU/L50pg双测紊乱更年期无效早衰萎缩状稀发症状闭经卵巢40岁30IU/L50pg双测紊乱更年期雌激素不敏感或正常饱满稀发症状综合征闭经卵巢性闭经卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持－间质细胞瘤分泌雌激素肿瘤卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤卵巢性闭经多囊卵巢综合征高雄激素无排卵闭经多毛不育肥胖LH/FSH2.5高胰岛素－胰岛素拮抗子宫性闭经Asherman综合征子宫内膜炎（TBIUD）子宫切除宫腔粘连腔内放疗先天性下生殖道发育异常子宫性闭经Asherman综合征产后或流产后刮宫内膜基底层损伤或粘连周期性腹痛或闭经内分泌无改变诊断病史体格检查妇科检查辅助检查诊断病史月经史婚育史服药史手术史家族史环境心理应激职业营养伴随症状－头痛溢乳第二性征发育诊断体格检查全身发育状况身高体重发育畸形毛发分布嗅觉外生殖器发育第二性征乳房发育溢乳腹股沟肿块妇科检查诊断辅助检查功能试验激素测定影像学检查内膜活检宫腔镜腹腔镜性染色体检查雌激素水平评估功能试验孕激素试验黄体酮20mgqd×5d有撤血－Ⅰ闭经无撤血－Ⅱ闭经或子宫性闭经雌激素试验倍美力1.25mgqd×20d＋黄体酮20mgqd×5d有撤血－排除子宫性闭经无撤血－子宫性闭经或再次试验垂体兴奋试验戈那瑞林25ug30秒内推注03090测FSHLHLH无反应型－30’LH无反应LH低落反应型－30’LH升高2倍LH正常反应型－30’LH升高2～4倍LH反应亢进型－30’LH升高4倍激素测定性激素P≥15.9nmol/L有排卵反应E≤50pg卵巢功能低下T高PCO促性腺激素PRL25ug/LTSH高－甲减TSH正常－CTMRIPRL25ug/LFSHorLH5U/LFSH30U/LLH10U/L,LH/FSH2.5影像学检查B超－排卵卵泡破裂－卵泡塌陷无回声区消失血体－多回声光点或低回声不规则囊肿盆腔积液－5-10ml占25％CT/MRIHSG其他检测激素检测TSHBGDHEAS17－OHPIBBT内膜活检宫腔镜腹腔镜CS宫颈评分闭经诊断步骤治疗全身治疗激素治疗辅助生育手术治疗激素治疗性激素替代目的维持女性全身及生殖健康性征月经来潮维持子宫发育激素治疗性激素替代E－P人工周期－低雌激素性腺功能减退E＋P－Ⅱ闭经单P－Ⅰ闭经避孕药－PCO诱发排卵氯底酚胺有内源性雌激素水平的无排卵卵泡发育差，虽有排卵但不育者HMG中枢性闭经者经CC治疗无效者生殖辅助技术需超促排卵者HCG正反馈缺陷或LH峰分泌不足协同CC诱发排卵健黄体和保胎促性腺激素释放激素（GnRH）用于下丘脑性闭经脉冲皮下或静脉给药溴隐亭多巴胺受体激动剂抑制PRL2.5～7.5mg∕d手术治疗生殖道畸形矫形术Asheman综合征粘连分解肿瘤切除－卵巢、垂体肿瘤、46XY性腺辅助生殖技术思考题根据闭经部位试述闭经诊断步骤？2009.12.7M：15921515900E－MAIL：[e-mail]