急性心肌梗死的介入治疗

急性心肌梗死的介入治疗西安交通大学第一附属医院心内科王燕妮症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理延迟开展再灌注治疗心肌细胞死亡增多时间就是心肌媒体参与对患者的宣教节约再灌注时间的方法拨打急救电话后的紧急处理更为重要•MI治疗委托同意书•（选择）再灌注治疗方法5分钟30分钟D-B≤90分钟D-N≤30分钟目标入院前心电图患者转运入院再灌注再灌注STEMI病人再灌注治疗方式的选择第一步:评估时间和风险从开始发病起计时对转运病人至有条件行PCI手术室的时间要求STEMI本身的风险溶栓的风险介入治疗通常作为首选在有外科支持的有经验的PCI中心门诊到球囊扩张时间小于90分钟高危病人心源性休克、Killip分级≥3有溶栓禁忌症包括增加出血和颅内出血几率症状持续并延长发病超过3小时急性ST段抬高性心肌梗死的诊断可疑STEMI病人再灌注治疗方式的选择第二步:选择再灌注治疗具体方式如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。溶栓治疗通常作为首选早期再灌注(包括起病和介入治疗准备时间在内≤3小时)介入治疗不作为首选心导管手术室被占用或不可用血管操作不便不能送到有经验的PCI中心介入治疗有延误转运时间长门诊到球囊扩张时间大于90分钟。门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞1小时STEMI病人再灌注治疗方式的选择第二步:选择再灌注治疗具体方式.如果起病＜3小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。直接PCI•指在胸痛或其他症状出现后12小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先前未接受溶栓治疗。•23个随机研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）•如无PCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。（Ic）•〈3小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向PCI，因可降低卒中。•3~12小时患者，PCI可挽救更多心肌，还可减少卒中。（Ic）•支架优于单纯球囊扩张。易化PCI指在胸痛或其他症状出现后12小时内计划实施介入治疗，而在接诊到实施PCI的这段时间内行溶栓治疗或GPIIb/IIIa受体抑制剂治疗。补救性（挽救性）PCI•补救PCI：指溶栓失败后进行的PCI治疗。溶栓45~60分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的ST段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠脉病变伴〈TIMI3级血流）。•主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。•支架优于单纯球囊扩张。心源性休克PCI•12小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。•在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变PCI。•IABP溶栓后PCI•12--24小时行冠造加PCI•出院前症状驱使的PCISTEMI接受直接PCI治疗:一般观点伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。能在起病12小时内施行PCI。能在起病90分钟内行球囊扩张术。经由有经验的医师操作(独立操作75次/年)具备一定条件的导管室（为STEMI患者行PCI术超过200次/年，并至少有36次为直接PCI术）有心脏外科技术支持IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIISTEMI接受直接PCI治疗:特殊观点从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在90分钟内。若发病超过3小时，首选PCI术。发病在12小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分级3级）的患者应行直接PCI术。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII若起病12至24小时内存在以下1条或1条以上情形时，可考虑行直接PCI术：a.严重的充血性心力衰竭b.血液动力学或心脏电学不稳定c.持续的（心肌）缺血症状STEMI接受直接PCI治疗:特殊观点IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII挽救性PCI治疗年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生36小时内或休克发生18小时内行挽救性PCI术。对于起病在12小时内并伴有严重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分级3级）的患者，也应施行挽救性PCI术。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII挽救性PCI治疗年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内可考虑行挽救性PCI术。若满足以下1条或1条以上情形，也可考虑行挽救性PCI术：a.血液动力学或心脏电学不稳定b.持续的（心肌）缺血症状IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIPCI在心源性休克时的处理对于年龄在75岁以下，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36小时内或休克发生18小时内行直接PCI术。对于年龄在75岁以上，伴有ST段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生36小时内或休克发生18小时内也可考虑行直接PCI术。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理主动脉内球囊反搏术心源性休克休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理心源性休克冠状动脉1-2只血管病变冠状动脉中度3只血管病变冠状动脉重度3只血管病变冠状动脉左主干病变PCI梗死相关动脉PCI梗死相关动脉紧急CABG术择期多血管PCI术择期CABG术不能实施手术休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍心导管检查和冠状动脉造影主动脉内球囊反搏术如果以下3条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：1.行急诊PCI时间超过90分钟2.ST段抬高性心肌梗死发病不超过3小时3.没有溶栓禁忌症安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构PCI在心源性休克时的处理溶栓后PCI治疗若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行PCI术:有反复发生心肌梗死的客观证据ST段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发/可诱发的心肌缺血症状心源性休克或心电活动不稳定IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII溶栓后PCI治疗在左心室射血分数≤0.40，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的PCI治疗。传统PCI可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数＞0.40）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施PCI术。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIISTEMI患者是否适用药物洗脱支架？DES研究的荟萃分析：DES死亡与心肌梗死的发生率高于BMS3.96.30.01.02.03.04.05.06.07.08.09.010.0SESControl(BMS)DESp=0.03死亡与心肌梗死的发生率(%)∆+2.4%CamenzindE,ESC2006n=870n=878GRACE研究：DES会增加S