急性心肌梗死规范化治疗-12

急性ST段抬高心肌梗死溶栓和PCI治疗策略新进展江苏盛泽医院江苏省人民医院盛泽分院王晖2010-10-23策略：早期再灌注治疗对象：ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)作用：降低病死率并改善幸存者的心功能方法1.溶栓治疗2.介入治疗(PCI)再灌注选择溶栓orPCI？溶栓与PCI联合应用A.即刻PCIB.补救性PCIC.易化PCI溶栓治疗的时机院前溶栓；院内溶栓：30min内进行对45000名溶栓患者回顾性分析表明：①0～6h溶栓死亡率减少30‰，7～12h减少20‰，13～18h溶栓减少死亡率在10‰以下,且疗效不确定②发病2h内溶栓效果最佳,2h之内与2h之后溶栓效果比较,降低死亡率分别为44％vs20％2007美国AHA／ACC治疗指南：就诊到球囊时间（doortoballon）－就诊到溶栓时间（doortoneedle）超过1小时通常首选溶栓治疗溶栓orPCI优势直接PCI1.能更有效开通梗死相关血管2.严重出血并发症减少3.Timedelay溶栓治疗1.快速、简便、经济、易操作的特点2.新型溶栓药物提高了溶栓的开通率和安全性3.出血并发症、梗死相关血管的再闭塞再灌注治疗趋势我国：PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少欧美国家：溶栓与PCI的比例相当目前国内经济和医疗资源分布不,尤其是经济不发达地区；溶栓治疗不可或缺24hPCI医院PCI制约因素直接PCI治疗受到设备、技术条件的限制,也受到时间延迟的影响如果PCI相关延误(即首次医疗接触到球囊扩张时间与首次医疗接触到溶栓时间之间的差值)超过60～110min,PCI的优势消失我国的临床研究资料CREATE研究2001-2004年中国资料显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗占52.5%,未行再灌注治疗占37.6%1常用溶栓药物溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物分类：①非特异性纤溶酶原激活药:链激酶和尿激酶②特异性纤溶酶原激活药:人重组组织型纤溶酶原激活药(rt-PA,阿替普酶)；无抗原性。可选择性激活与血栓中纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身性纤溶活性影响较小,出血风险降低常用药物表溶栓适应证、禁忌证STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥012mV或肢体导联ST段抬高≥011mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞STEMI症状出现12～24h内,而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。首选溶栓不具备24h急诊PCI治疗条件的医院不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊早(症状持续≤3h),而且直接PCI明显延迟;具备24h急诊PCI治疗条件,患者就诊时症状持续3h,但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差(PCI相关的延误)60min或就诊-球囊扩张时间90min溶栓抗凝剂使用使用尿激酶：溶栓开始后12h,皮下注射7500IU肝素钙,之后每12h皮下注射7500IU持续3～5d使用阿替普酶:溶栓前给予冲击量60U/kg(最大量4000U),溶栓后给予每小时12U/kg,将活化部分凝血活酶时间(APTT)调整至50～70秒,持续48h溶栓治疗失败临床判断应首选进行补救性PCI补救PCI补救PCI：对溶栓未成功者(未能恢复TIMI血流Ⅲ级)行PCI以开通梗死相关动脉早期RESCUE研究：溶栓失败行补救PCI与药物治疗相比可使一级终点事件（死亡或心功能Ⅲ、Ⅳ级）下降，LVEF改善更明显后期发表的REACT研究：随机接受补救PCI、药物保守或再次溶栓治疗，6个月随访结果表明补救PCI组无事件存活率显著高于其他两组，且再次血运重建率有降低趋势溶栓后PCI治疗策略CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM等临床研究结果显示：溶栓后24h内进行常规进行PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，风险不增加。对于PCI明显延迟的患者，在尽早溶栓治疗后,3～24h内进行血管造影低危患者(如症状缓解且ST段有所改善,局限于3个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影溶栓治疗后是否进行PCI易化PCI易化PCI：PCI前先给予溶栓药物和/或血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，目的在于采用药物治疗提高PCI术前冠脉开通率易化PCIFINESSE研究：共入选了2452例STEMI患者，随机分为3组。两组施行易化PCI：联合易化组给予小剂量的瑞替普酶和阿昔单抗，单独易化组仅给予阿昔单抗，均间隔一段时间再行PCI;直接PCI组，术前即刻使用阿昔单抗结果：90d3组主要终点（包括死亡、因心力衰竭再次住院、心源性休克和心室颤动）没有显著差异；联合易化组的血流更好，但出血并发症也最多，直接PCI组出血并发症最少易化PCI适应症高危(大面积心肌梗死或血流动力学不稳定)而出血风险低的患者就诊医院不能进行直接PCI,且不能及时转运者溶栓后PCI时机ConclusionAfterfibrinolysisforSTEMIaroutineinvasivestrategyisnowadaysconsideredmandatory.IncasesoffailedfibrinolysisimmediatePCIshouldbeattempted.ForallotherpatientswhohaveundergonefibrinolysistheoptimalwindowforangiographyandPCIisbetween3and24hafterfibrinolysis.Beyondthatperiodfurtherimprovementofprognosisisunlikely.VerheugtFW.TimingofangiographyafterfibrinolysisforST-elevationacutemyocardialinfarction.CurrOpinCardiol2010;25(4):302-4.延迟PCIAMI发病24h内未接受再灌注治疗，且血流动力学稳定、无缺血症状者是否有必要行延迟PCI？OAT研究与延迟PCIOAT研究共入选2166例患者，于AMI后3～28d随机接受PCI或优化的药物治疗，主要终点为全因死亡、再梗死或NYHAⅣ级心力衰竭的复合终点OAT研究结果：3y随访，PCI组与药物组的主要终点发生率无显著差别,两组死亡、NYHAⅣ级心力衰竭发生率无差别，但非致死性MI在PCI组有增高趋势（6.3％vs.5.0％,P=0.08）OAT研究局限OAT研究中PCI组的手术成功率不高（术后血流达TIMI3级者仅82％）、药物治疗组有9％的病例交叉至PCI组、药物洗脱支架使用率低（8％）临床经验表明，在AMI发病14d内行延期PCI易致无复流而严重影响预后，OAT研究中PCI的中位数时间均为AMI后8d，显然不利于预后因此，对病情稳定的AMI患者行延期PCI是否有益值得进一步探讨，尤其是延期PCI的时机是今后研究需要回答的问题结论有条件、有经验并且能进行24hPCI的医院积极开展PCI。努力实施首次医疗接触90min内进行PCI溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,选择恰当的适应证,减少出血并发症,在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗。尤其适用于基层医院STEMI的再灌注治疗溶栓后行PCI可以降低终点事件发生率，但不增加出血风险，溶栓后应常规行PCI，但行PCI的最佳时机尚需进一步研究验证