58造血干细胞移植

造血干细胞移植造血干细胞移植定义•造血干细胞(CD34+CD38-)移植定义：是经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。关键性问题•1.造血重建•2.免疫重建造血干细胞移植分类•按造血干细胞来源分为：骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血移植，胎肝移植。•按供体与宿主关系分为：自体造血干细胞移植，异体干细胞移植。异体干细胞移植包括同基因与异基因。同基因即同卵双生，异基因(30%HLA相合)分为有血缘关系和无血缘关系。异种移植远未进入临床。•按预处理强度分为:清髓性造血干细胞移植，非清髓性造血干细胞移植。•按受供体间HLA相关性分为：HLA全相合，HLA不全相合（HLA一位点不合、HLA二位点不合、HLA二个以上位点不同）HLA完全不合，（不适于移植）造血干细胞移植分类造血干细胞来源免疫学血缘关系骨髓移植自体血缘性BMTrelated外周血造血干细胞移植同基因非血缘性PBSCTsyngeneicunrelated脐带血造血干细胞移植同种异基因UCBT或UCBSCTallogeneic异种xenogeneic不同异基因造血干细胞移植比较骨髓外周血脐带血数量多多少供者痛苦少无设备无细胞分离冷冻造血恢复21-30天9-20天血小板慢GVHD20-40%慢性高少异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题自体移植异基因移植干细胞患者本人正常供者优点1.不受供者限制1.复发率低2.年龄的限制较宽2.长期无白血病生存率高3.移植并发症少3.治愈某些疾患的唯一方法4.不发生GVHD4.适应症广泛5.移植后生活质量好5.不需要冷冻和净化技术6.我国易开展问题1.容易复发1.供者来源有限2.骨髓需要冷冻保存2.易发生GVHD,移植并发症多3.缺乏GVL作用3.患者(受者)年龄55岁4.骨髓需要净化处理4.需要长期使用免疫抑制剂5.长期存活者生活质量差造血干细胞移植适应证•1.患者选择•①年龄：异体移植50岁以下；自体移植小于60岁，非清髓性可放宽至65-70岁。②对化疗敏感。•③心肝肺肾等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌症，但移植前应抗病毒治疗(贺普汀)，糖尿病患者移植需慎重。造血干细胞移植适应证2.供者选择*HLA相匹配（HLAA、B、DR）*无传染性疾病*年龄无限制，通常60岁造血干细胞移植适应证1.恶性肿瘤和克隆性疾病2.再生障碍性贫血急性白血病3.重症联合免疫缺陷病慢性髓细胞白血病4.遗传性疾病多发性骨髓瘤5.急性放射病恶性淋巴瘤6.自身免疫性疾病乳腺癌7.器官移植神经母细胞瘤8.基因治疗骨髓增生异常综合症真性红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿造血干细胞移植适应证•3.存在的问题•*如何选择患者•*采用何种移植更合适•*何时移植最好•&必须要根据患者的病情,机体状况,可进行的移植方式综合评价造血干细胞移植适应证•要求•*诊断明确:按照WHO标准进行骨穿,免疫分型,染色体,融合基因检测•*根据结果判断预后,预后不良者必须强烈诱导,务必使其最短疗程缓解,然后强烈巩固•*尽早进行移植造血干细胞移植适应证•4.allo-BMT•*AL①AMLCR1含预后差因素者（不良因素：首次诱导未缓解，MDS转化，杂合性白血病，未获得分子生物学缓解。）。8年无病生存率48%--75%，复发率14—29%，相关死亡率8—35%。≥CR2。•*②AML—M3，儿童ALL标危组，化疗预后良好，不主张早期移植。•*③ALLCR1含高危因素者；5年生存率84%，≥CR2；。造血干细胞移植适应证•CML主张allo—BMT/alloPBSCT是治愈Cml的唯一方法。慢性期优于加速期，更优于急变期，且诊断一年内移植优于诊断一年后移植。5年生存率可达88%，80—90%。干扰素治疗一年以上者移植死亡率增高。移植前接受羟基脲治疗者优于马利兰治疗者。•&CML欲移植者避免使用马利兰和干扰素造血干细胞移植适应证•SAA•极重症以上的急性放射病•先天性免疫缺陷症•&SAA早期并少输血以免引起输血性GVHD造血干细胞移植适应证•MDS伴高危因素，年龄小于45岁，主张异基因移植，疗效RAEB30—50%RA及RAS疗效较佳。•原发性骨纤化主张异基因移植，但疗效不佳•淋巴瘤HD主张复发或难治者，NHL中至重度恶性者，但死亡率偏高。疗效与自体等同。造血干细胞移植适应证•毛细胞白血病恶组MM.。•地中海贫血镰状细胞贫血•PVPNH主张除非存在严重影响生存质量的情况下才采取移植，疗效70%。•实体瘤。自体较多。造血干细胞移植适应证•移植时机•AL获CR后，在强化7—9个疗程，治愈率＞强化4—6疗程＞强化2—3疗程。但具不良预后者宜强化4—6疗程或尽早移植。•CML—CP期应尽早移植，但注意使肝脾缩小，以减少肿瘤负荷，应用马利兰者移植效果不佳。•MDS应尽早行移植。若于RA时进行，疗效可与AL移植相当，移植前予强烈化疗。•SAA移植前应选择输血次数少或未输血者，输血多着移植失败率高。•实体留化疗后半年内行BMT。造血干细胞移植适应证•5.auto—BMT•AL.AMLCR1；≥CR2•CML自体移植疗效不佳。CP期经治疗Ph及融合基因转阴者可试行。•MM主张双次移植两次之间间隔6个月异体移植本病死亡率高，并发症重。疗效不占优势自体5年无病生存36%，总生存率61%移植后予反应停及干扰素维持。•MDSIMFCLL淋巴瘤等。•实体瘤造血干细胞移植适应证•移植时机•AL同allo-BMT•NHL在CR1强化疗2—4疗后行ABMT或APBSCT或CR后复发者，，HD疗效不如NHL,若正规化疗3—4疗仍未缓解，或CR后早期复发者可行移植。•缺点：缺乏GVL、肿瘤细胞污染，复发率相对allo—BMT高。异体周血移植：cGVHD较高造血干细胞移植适应证•注：MM经典方案：初予VAD3-6疗程后，HD—CTX+G-CSF或EDAP+GM-CSF动员干细胞，行第一次自体干细胞移植，予反应停、干扰素维持。半年内行第二次骨髓移植。预处理以HD-MELORHD-MEL+TBI再以IFN维持到复发。三年DFS69%造血干细胞移植适应证•6.APBSCT(自体周血干细胞移植)：首要条件是肿瘤细胞对化疗敏感•适应症•AL同BMT目前AML应用较多ALL无合适供者也可应用•CML首选异体，无合适供者可予APBSCT。因外周血肿瘤负荷少。①在CP期使用APBSCT再予INF—α维持从而延长生存期。（建议对具INF—α潜在禁忌症，预后差的CML—CP应用此方案。②对于转化中的CML双移植效果优于单移植，可加以INF—α效果更佳）3.目前格列卫的应用使CML预后有很大改观,但还不能治愈.造血干细胞移植适应证•淋巴瘤、实体瘤首选①有骨髓浸润时APBSCT可代替ABMT。因外周血污染瘤细胞机会非常小。②若BM未见污染瘤细胞，APBSCT更具特殊临床意义。疗效3年生存率60%---80%。对化疗敏感的淋巴瘤患者在缓解期首选自体干细胞移植，难治性或复发的病例以及某些具高危复发因素的淋巴瘤如淋巴原细胞淋巴瘤，儿童Burkitts淋巴瘤选异基因造血干细胞移植。造血干细胞移植适应证•大剂量化疗后和烷化剂治疗者外周动员效果差•小儿肿瘤由于儿童采髓危险高于成人，更适合周血采集，但小儿采集后有较长时间WBC减少。造血干细胞移植适应证•特点•采集方便，无需麻醉。•可以周身各处造血组织采集，因此对骨髓有浸润或接受放射线照射不能采髓者亦可实行。•重建免疫早，植入率高。•造血恢复快，wbc1.0×109/L,plt20×109/L约12--14天，并发症少，感染少，花费相对少。•最适于实体瘤治疗。造血干细胞移植适应证•与BMT疗效相当。•受肿瘤细胞浸润或污染少•潜在的抗残留病优势。•IL-2,IFN诱导GVL•缺点：，复发率较高。移植时机•肿瘤负荷小•对放化疗敏感•患者身体状况良好•患者病情Allo-HSCT：巩固1-2个疗程Auto-HSCT：巩固3-4个疗程造血干细胞动员采集•㈠周血造血干细胞动员•注：外周血干细胞占单个核细胞0。01—0。1%，为骨髓1—10%•1、正常供者动员•动员前应详细查体检查心、肝、肾、等主要脏器功能，排除传染性疾病。CMV检查。（见常规检查，后附）•G—CSF5ug/kgq12h或300ugBid(惠尔血)，（糖基化）格拉诺赛特250ugBid。格拉诺赛特优于惠尔血（非糖基化）Gm—CSF副作用大，效果不如G—CSFG/CSF/GM—CSF联用效果最佳•G—CSF应用动员第5-6天采集。一般而言，d5＞d6＞d7＞d4，第5-6天为一高峰，且延长刺激因子用时也不改变。注意测CD34+〉1%造血干细胞动员采集•2、自体动员：适合大剂量化疗+刺激因子，适用于恶性病患者自体移植。AL以相应的联合化疗或大计量Ara-c•AML予MA（MTZ10mg×3Arac3.0/m2.d×3）•ALLCTX4-7g/m2或HD-MTX•于化疗结束后第1天或WBC降至最低时予G—CSF3-6ug/kg.d皮下注射，连续应用至采集结束。•采集时机：WBC上升至2.0-5.0×109/LCD34+＞1%或CD34+计数20×106--40×106开始造血干细胞动员采集•㈡外周血造血干细胞采集•⒈采集前自体备血800-1000ml采集时回输异体血需辐照加过滤•⒉采集设备：⑴Baxter公司CS3000或CS3000+•⑵COBE公司spectra•采集HSC同时回输自身血，CS3000采集HSC及MNC高于spectra。•注意：可出现枸橼酸中毒，低钙血症、低镁血症、恶心、呕吐等，可予葡萄糖酸钙静推改善症状。•⒊采集穿刺部位：肘静脉或股静脉，历时3-4小时，血流速度30-80ml,多50—60ml采血容量约10L。•⒋抗凝剂ACD-A与全血比率＞1：12造血干细胞动员采集•三、骨髓采集•⒈采集前必须进行与麻醉相关检查（包括血液生化、ECG、X线片等）。•⒉术前自备血800-1200ml需循环采血并补充叶酸、维生素B12、铁剂。•⒊异体血需配型、交叉配血，照射15-25Gy,过滤，防止输血相关GVHD。•⒋时机：ALCR后巩固3-4疗程，实体瘤如尚未侵犯骨髓可在放、化疗之前采取骨髓，如已累及者需治疗使骨髓查不到瘤细胞时采集。•⒌采髓时间：AL于较强巩固后恢复期，骨髓增生活跃至明显活跃，仍处CR期。前一天清洁、洗澡、备皮，当日清晨禁食水，入手术室前查全项血常规，骨髓常规分类。•⒍麻醉：连续硬膜外麻醉•⒎部位：髂前、髂后、胸骨，多部位、多位点、多层次抽取。每次4-6ml，共10ml/kg（10-15ml/kg），但以计数为准。术中应严密监测供者生命体征，并充分补液，可将乳酸盐，林格氏液与胶体液等量交替使用，输液量为骨髓量的2。5-3倍•⒏采髓后予止痛、消炎治疗•注意：脐血移植：胎盘刚剥离时严格无菌操作下采集。•胎肝移植：小于16周胎龄造血干细胞动员采集造血干细胞采集数量•骨髓3×108/㎏有核细胞•外周血5×106/㎏CD34细胞•脐带血2×107/㎏有核细胞造血干细胞动员采集•骨髓处理：•⑴将抽取的骨髓液经过过滤网（100目）（血研所严文伟教授设计）过滤后注入塑料空袋中，无菌纱布包扎塑料袋口上的塑料管口。•⑵以Heraeuscryofuge6000i型离心机2000转，13min离心，使血浆，白膜，红细胞分离，此后注意竖直放至骨髓液袋。•⑶取离心后的骨髓液袋，垂直放置于血液分浆夹中，（苏州市医用仪器厂产，FJ型血液分浆夹），去除包扎的无菌纱布，接塑料空袋，（山东威高集团医用高化分子制品股份有限公司产，塑料空袋，200ml），先挤出骨髓液表层的脂肪成分，后将上层血浆成分分离（引流）至塑料空袋中，（期间以止血钳起水止作用）•⑷白膜层上升，仅余少量血浆（厚约1-1.5厘米）时停止向塑料空袋中引流血浆,塑料管口接50毫升空针，缓慢吸出白膜层，因白膜层界限不甚清晰宜酌情留取血浆层及红细胞层（回收率约为60%上下