妇科病历书写及体格检查

妇科病历书写及体格检查主要内容一妇科病史的采集二体格检查一、妇科病史的采集采集方法态度•和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致目的•明确，避免漏诊或误诊，暗示和主观臆测外院转诊者•索阅病情介绍危重患者•初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友保护隐私•必要时可检查后补充询问病史内容1.一般项目(generaldata)2.主诉(chiefcomplaints)3.现病史(historyofpresentillness)4.既往史(pasthistory)5.月经史(menstrualhistory)6.婚育史(maritalandchildbearinghistory)7.个人史(personalhistory)8.家族史(familyhistory)1.一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度2.主诉(chiefcomplaints)①促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间②简明扼要，不超过20字③通过主诉要能初步估计疾病范围④多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42日后，阴道流血2日，腹痛6小时”病史内容3.现病史(historyofpresentillness)①本次疾病发生、演变、诊疗全过程②应以主诉为核心，按时间顺序书写③包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况④与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录病史内容4.既往史(pasthistory)包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输血史及药敏史等病史内容5.月经史(menstrualhistory)①初潮年龄②月经周期③经期持续时间④经量⑤经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适⑥末次月经日期(lastmenstrualperiod，LMP)⑦前次月经(previousmenstrualperiod,PMP）⑧绝经年龄⑨阴道分泌物情况月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经2015年8月5日可表示为14𝟓𝟐𝟖−𝟑𝟎天2015-08-05病史内容6.婚育史(maritalandchildbearinghistory)a)婚姻史婚次、结婚年龄男方健康状况及双方同居情况b)生育史妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3)表，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0示分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期避孕方式及效果病史内容7.个人史(personalhistory)生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等8.家族史(familyhistory)①父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病③有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等二、体格检查体格检查全身检查1腹部检查2盆腔检查3体格检查一、全身检查1.一般情况：生命体征2.头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部检查1.视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等2.触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）等3.叩诊——移动性浊音等4.听诊——肠鸣音等5.若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等体格检查三、盆腔检查又名妇科检查外阴阴道宫颈宫体双侧附件体格检查（一）基本要求1.尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔2.男医师需有其他医护人员在场3.尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴4.检查前应排空膀胱，必要时导尿5.臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染6.检查时取膀胱截石位7.无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠－腹部诊8.疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要时麻醉下检查体格检查（二）方法及步骤1.外阴部检查2.阴道窥器的使用3.双合诊4.三合诊5.直肠－腹部诊体格检查1.外阴部检查①外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜②尿道口有无赘生物、有无尿失禁③阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·体格检查2.阴道窥器检查1)放置和取出①无性生活者禁用！②放置前应先将前后叶前端合拢③表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂④一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口⑤另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。⑥取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出体格检查窥器放置后正面观窥器放置后侧面观体格检查2)视诊1.检查阴道①观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少②有无阴道横隔、双阴道等畸形③有无溃疡、赘生物、囊肿等④取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等2.检查宫颈观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查体格检查3.双合诊（bimanualexamination）①检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查②目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常③是盆腔检查最重要的项目体格检查4.三合诊(rectovaginalexamination)①经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊②是对双合诊的重要弥补③在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要体格检查4.直肠-腹部诊(rectoabdominalexamination)①检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊②适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者体格检查双合诊或三合诊检查的内容1.阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛2.宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛3.子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以及有无压痛4.附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系体格检查记录格式1.外阴：发育情况及婚产式2.阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味3.宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛4.宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛5.附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别记录谢谢