胎膜早破的护理查房

胎膜早破的护理查房产二（1）科室护士长王欢病史介绍•肖永玲，女，26岁，已婚•现病史：LMP2015-8-2，EDC2016-5-9，于4月8号3：00点出现阴道流液，色清，湿透两条内裤，于7：15急诊入住我院。•查体：T36℃P104次/分R22次/分BP98/72mmHg神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均未触及，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，心肺（-），晚孕腹形，四肢活动自如，双下肢水肿（-）•产检:宫高/腹围29/80cm胎方位LOA胎心142次/分,无宫缩，胎膜已破病史介绍•辅助检查：B超示:宫内妊娠，单活胎(BPD83mm,FL64mm，胎心142次/分，律整)，头位，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水偏少（羊水最大径线31mm），脐带未见异常NST评9分急查血常规：WBC9.0×109/L（正常)血型O型+CRP4.55mg/L（5-10mg/L）病史介绍初步诊断：1.孕35+4周G2P1LOA2.胎膜早破病史介绍•4.810：00遵医嘱予0.9%NS250ml+五水头孢2g静滴•4.819：30出现不规则宫缩•4.99：30医嘱行5%GS500ml+缩宫素2.5U静滴•4.916：20自娩一重2450g活女婴，评8分-9分-10分，请新生儿科会诊，介意转新生儿科治疗，家属签字拒绝，产妇胎盘胎膜自娩完整，产时出血约100ml，产后宫底脐平，阴道流血不多，产后抗炎缩宫治疗。新生儿脐血检查：血型为A型+，总胆红素67.8umol/L（4.0-26.0umol/L）直接胆红素13umol/L（1.17-14umol/L）病史介绍•4.12.10:00新生儿因皮肤巩膜黄染，请儿科会诊后，拟诊断为黄疸待查，ABO溶血病？转新生儿科治疗。产妇产科B超示：宫颈管内不均质回声区域，考虑血凝块，其他性质不排除，医嘱要求继续住院治疗，产妇签字出院病史介绍在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破，占分娩总数的2.7%-17%，发生于早产者约为足月产的2.5-3倍，其对妊娠和分娩均有不利影响，早产率及产褥感染率升高，由于宫内感染和脐带脱垂使新生儿肺炎、胎儿窘迫发生，围生儿死亡率均显著升高。概念（一）胎膜因素（二）胎膜受力不均（三）羊膜腔压力升高（四）宫颈内口松弛（五）机械性刺激病因并发症诱发母儿感染•1.孕妇突然感到较多的液体自阴道流出,可混有胎脂胎粪•2.破膜后如脐带受压，可出现胎心异常•4.肛检时前羊膜囊消失，上推胎先露，见阴道流液量增加•5.羊膜腔感染时，母儿心率增快，子宫压痛，白细胞计数增多，C-反应蛋白升高临床表现1.阴道液酸碱度检查2.阴道液涂片检查3.羊膜镜检查4.胎膜早破合并羊膜腔感染的检查5.超声检查辅助检查1.妊娠在28周以下，围生儿存活率极低，须尽快终止妊娠2.妊娠在28周以上，无感染迹象，胎儿宫内状态良好，在严密监护下延长孕周至35周3.妊娠已超过36周，应尽快结束妊娠治疗原则产前护理诊断•4.87:15P1:潜在并发症：脐带脱垂•4.87:15P2:恐惧•4.87:15P3:知识缺乏•4.87:15P4:活动受限•4.819:30P5:潜在并发症：早产•4.815:00P6:潜在并发症：感染•4.916:20P7:焦虑•4.916:20P8:潜在并发症:感染•4.916:20P9:新生儿有ABO溶血的危险•4.1210：00P10:母乳喂养中断产后护理诊断•P1:潜在并发症：脐带脱垂•I1:胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST•I2:绝对卧床,抬高臀部•I3:指导床上使用便器•I4:指导床上用餐•I5:做好知识及饮食宣教•4.9.16:20•O:胎心正常，未发生脐带脱垂护理措施•P2:恐惧——与担心会早产及胎儿安危有关•I1:做好知识宣教•I2:定时监测胎心•I3:告知转归好的例子•I4:做好家属的知识宣教，避免外来刺激因素•I5:保持环境的清洁舒适，可听舒缓的音乐•4.9.09:00•O:积极配合治疗护理，恐惧心理较前明显减轻护理措施•P3:知识缺乏•I1:告知胎膜早破的相关知识及注意事项•I2:告知产兆有哪些•I3:告知早产如果不可避免，可入NICU治疗•I4:告知如何保持会阴的清洁卫生•I5:告知配合保持床单位整洁的重要性•4.9.09:00•O:能掌握胎膜早破的注意事项，做到很好地配合护理措施•P4:活动受限——与疾病需要绝对卧床有关•I1:送饭水药至床旁•I2:日常需要品放至床旁触手可及处•I3:指导床上使用便器•I4:进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘•I5:指导并协助床上翻身，防止压疮•I6:做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象•4.9.09:00•O：饮食正常，能配合在床上自解大小便，全身皮肤完好，清洁护理措施•P5:潜在并发症：早产•I1:注意产兆及产程观察•I2:定时监测胎心•I3:适时行肛检•I4:做好产程的心理，饮食护理•I5:严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫•I6:告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪•4.9.09:00•O：宫缩不规则，胎心正常，能很好的配合医嘱行催产素静滴引产护理措施•P6:潜在并发症：感染•I1:做好全身尤其是会阴的清洁卫生•I2:保持床单位的整洁•I3:加强营养，提高机体抵抗力•I4:定时监测血常规及C反应蛋白•I5:严密观察羊水的色，味腹痛的情况•I6:超过12小时预防性使用抗生素•4.9.09:00•O：4.8WBC及C反应蛋白显示正常，已行抗炎治疗，无异常腹痛，羊水色清，无臭味护理措施•P7:焦虑——与担心未转NICU的早产儿有关•I1:宣教早产儿的护理•I2:告知35周以上的早产儿存活率•I3:宣教对早产儿要做好保暖措施•I4:q2h观察早产儿的面色，呼吸及大小便等情况•I5:tid（必要时q4h）监测早产儿的体温•I6:鼓励母乳喂养•I7:观察有无呕吐腹胀情况，宣教侧卧位的重要性•4.11.10：00•O：早产儿T正常，吸吮力好，哭声畅，大小便正常，母亲母乳喂养，无乳胀，心情愉悦护理措施•P8:潜在并发症:感染•I1:宣教保持会阴的清洁卫生•I2:配合定时抗炎治疗•I3:测量体温tid,清洁会阴bid•I4:严密观察宫底有无压痛•I5:严密观察恶露的量，色，味•I6:加强营养，增强机体抵抗力•I7:鼓励下床活动•4.11.10：00•O：产妇T,P,R正常，子宫复旧好，无压痛，阴道恶露量少，无异味护理措施护理措施•P9:新生儿有ABO溶血的危险——与母亲系O型，新生儿系A型血有关•I1:告知新生儿发生溶血的几率•I2:严密观察新生儿的肤色，反应及大小便情况•I3:监测总胆红素及直接胆红素，做到及早发现•I4:宣教新生儿溶血的相关知识•I5:宣教配合医生及转NICU治疗的重要性•4.12.10：00•O：新生儿皮肤，巩膜黄染，请儿科会诊，拟诊黄疸待查，ABO溶血病？转NICU治疗•P10:母乳喂养中断——与新生儿转NICU治疗有关•I1:宣教母婴分离的相关知识，指导正确挤奶方法，送新生儿病房，保持泌乳通畅。•I2:嘱近日少饮汤水之类促进乳汁分泌的饮食，防止乳胀。•4.12.14：00•O：产妇出院护理措施健康宣教•向孕妇详细讲解胎膜早破的原因、临床表现及有可能出现的危险如早产、脐带脱垂、感染等，让其有思想准备，并能积极配合医疗护理工作。•嘱孕妇计数胎动，教会其计数胎动的方法及正常范围，如有异常及时通知医护人员。•嘱孕妇绝对卧床，以免大量羊水流出造成脐带脱垂。出院宣教•1.卧床休息，勿劳累•2.及时挤奶，送新生儿病房，防乳胀•3.避免去人多拥挤的场合，预防感冒•4.饮食上宜高热量、高蛋白、高维生素饮食•5.禁止盆浴及性性生活两个月•6.注意产褥期卫生•7.计划生育宣教•8.有母乳喂养问题或产科情况欢迎来电咨询