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吞咽障碍病人安全进食神经内科程进教学目标掌握吞咽障碍的定义学会进行吞咽功能评价掌握安全进食的技巧主要内容概述1正常吞咽过程2吞咽障碍临床评价标准3安全进食技巧4吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约600余次。一、概述吞咽障碍是由于多种疾病引起患者进食困难或饮水呛咳，严重时会引起吸入性肺炎常见病因:脑血管疾病，脑外伤，脑肿瘤，鼻咽癌术后或放疗等等窒息其中约50%到发病6个月仍然不能恢复的正常的吞咽功能吞咽障碍脑卒中患者入院时约45%伴有不同程度的吞咽功能障碍48%有吞咽困难的急性脑卒中患者产生营养不良有43-54%吞咽障碍的脑卒中患者出现误吸正常吞咽的生理过程1.口腔准备期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部位的协调动作咀嚼磨碎形成食团。2.口腔期：舌头將食团向后方推送引起吞咽反射。3.咽部期：吞咽反射引起将食团推进食道上方。4.食道期：食团通过食道上方进入胃内。让患者喝1－2勺水，如无问题，嘱患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其像平常一样喝下，记录饮水情况I.可一口喝完，无呛咳；II.分两次以上喝完，无呛咳；III.能一次喝完，但有呛咳；IV.分两次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。评定方法：吞咽功能评价如何安全进食呢？安全进食的途径经口进食经胃管进食食物入口的位置食物的形态及性状一口量及进食速速度饮食器具的选择进餐环境进食前后清洁口腔、排痰进食体位和进食时时间安全进食进食时最佳体位适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整进食能自理者，病情允许，协助下床进食，且进食要坐直进食不便下床或不能自理者，应将床头摇高卧床不能坐起者协助采取侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）并予适当支托错误正确进食时提醒(sensorycues)进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法：1．语言示意例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。2．手势示意例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。3．身体姿势示意(physicalcues)例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。4．文字示意利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。5．食物的味道和温度示意冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。食团在口中位置进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。食物的形态及性状根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。食物的形态及性状食物的形态应根据摄食－吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食,如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。餐类的基本印象：全糊=饭糊（米糊）+菜糊+肉糊糊饭=软饭+菜糊+肉糊碎餐=软饭+碎菜+碎肉普通餐=患者平时吃的餐类普通餐糊饭餐摄食一口量从少（约5ml)到多开始，循序进行，根据病人进食、咀嚼、吞咽的速度调整进食速度，必须吞完一口才可进行下一次摄食，防止呛咳、误咽，且以充分的时间休息。过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。进食速度食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢。注意观察病人进食过程是否出现呛咳、呼吸困难、吞咽延迟等症状，注意生命体征、呼吸状态、面色的变化，一旦出现哽咽，立即停止进食，上身向前倾，咳出食物，及时救治，避免窒息的发生。进食环境通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。进食工具的选择进食前后清洁口腔、排痰正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。清除残留物的吞咽方式①空吞咽与交互吞咽当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。清除残留物的吞咽方式②侧方吞咽。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。清除残留物的吞咽方式③点头样吞咽会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。其他技巧的应用憋气－吞咽－咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。其他技巧的应用有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。其他技巧的应用面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。其他技巧的应用每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。安全鼻饲的技巧鼻饲管置管鼻饲体位鼻饲量、时间口腔分泌物清理鼻饲管置管步骤置体位清洁鼻腔润滑插管测量验证固定验证①连接注射器于胃管后回抽，抽出胃液②置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入１０ml空气，听到气过水声③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。鼻饲时体位床头角≥30-35°是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛嗽、呕吐等情况的发生，减少和预防吸入性肺炎。鼻饲后30min内维持原体位，不要搬动和翻动病人。鼻饲的量、时间每2小时鼻饲一次每次量不超过200ml每日流质总量不超过1500ml口腔分泌物清理做好每日口腔清洁，口腔护理2次/日及时清除口腔分泌物，必要时床旁备吸痰器，PRN吸痰谢大谢家•本