吞咽障碍的评估(石家庄) - 复件

吞咽障碍的评估中山大学附属第三医院康复科主管语言治疗师万桂芳网址：邮箱：[e-mail]:0208525200213798165111内容吞咽器官解剖生理吞咽障碍病理吞咽障碍的评估吞咽障碍临床评估吞咽障碍客观评估一、吞咽器官解剖与生理1.吞咽器官的解剖吞咽系统解剖结构肌肉N支配功能肌肉咽肌面部肌肉口轮匝肌、颊肌、笑肌咀嚼肌腭肌提咽肌上、中、下咽缩肌舌内肌、舌外肌腭帆肌（2块）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌闭唇、裂嘴角下颌运动提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动依次挤压食团关闭气道上提咽喉、会厌关闭、开放梨状窦面N三叉N迷走、舌咽N迷走N舌下、舌咽、三叉、下颌等N2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配3.正常的吞咽生理过程1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。正常的吞咽过程4.吞咽过程分期吞咽过程分五个期咽腔期所需时间1秒食道期环咽肌开放0.75秒口腔期所需时间1秒口腔期准备所需时间视食物而定口腔前期所需时间不定根据食团的位置把吞咽过程分为五个期正常吞咽分期5.正常的吞咽反射吞咽反射咳嗽反射呕吐反射咽反射6.各期的意识支配情况:随意阶段口腔准备期口腔期不随意阶段咽腔期食道期口腔期启动点口腔期口腔期启动点咽部期启动点二、吞咽障碍病理1.吞咽障碍定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。2.吞咽障碍的分类与病因吞咽障碍结构性吞咽障碍功能性（神经性）吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症肌无力）3.吞咽障碍的临床症状饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。常有口、鼻返流。感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，异物感。原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。食物残留在舌面上或口腔缝隙中。进食时胸口有食物堵塞感。体重下降（6个月内可下跌10%）。抵抗力下降。食欲减退。营养不良（废用性萎缩）。三、吞咽障碍的评价目的确定吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍的解剖和生理学依据确定误吸的相关因素，防止误吸明确是否要改变营养方式，以改善营养为进一步检查和治疗提供依据阶段性和治疗前后的评价研究需要吞咽障碍的评价程序吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能评估与吞咽相关的临床表现吞咽功能评估•病史•服药史•营养状态•反复唾液吞咽试验•饮水测试粘膜、唇、颊部、舌软腭喉等运动及功能直接摄食评估•进食姿势•食物认识•放入口位置•每口量•进食吞咽需时间•呼吸情况•是否有吞咽失用其他评估吞咽障碍分级纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良吞咽造影检查（MBSS）临床评估仪器评估临床筛查间接评估（一）吞咽障碍筛查目的及早发现存在吞咽障碍，以便进一步的临床评估及必要的功能性检查。通过对患者进食过程严密观察，指导患者安全进食。避免误吸、营养不良等并发症的发生。对患者、患者家属及照顾者进行相关教育及出院指导。吞咽障碍筛查表问诊筛查表应用此表不仅针对住院患者进行，也可在家中或社会生活中进行。作用通过患者及家属可以发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关的诊治，避免由于吞咽障碍导致的并发症的发生。问诊筛查表（二）吞咽障碍临床评估间接评估直接评估1.吞咽障碍间接评估1）了解与吞咽相关的临床情况病史服药史营养状态2）口颜面功能评估口颜面功能评估口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及其功能3）吞咽功能评估触摸吞咽动作a.触摸吞咽动作颈部听诊c.颈部听诊测试b.反复唾液吞咽试验d.饮水测试饮水测试染料测试e.染料测试2.吞咽障碍直接摄食评估进食姿势食物认识每口量放入口位置进食吞咽需时间呼吸情况口腔残留情况是否有吞咽失用直接摄食评估中山三院康复科吞咽障碍临床评估表（SOAP）吞咽功能临床评估全过程（三）吞咽障碍仪器评估吞咽障碍仪器检查包括：影像学检查吞咽造影检查(MBSS)纤维电子喉内窥镜检查（FEES）超声检查放射性核素扫描检查非影像学检查测压检查表面肌电图检查脉冲血氧定量检查1.喉内窥镜检查鼻咽壁粘膜颜色与感觉。会厌、杓状软骨、声带活动。咽部积液。2.吞咽造影检查吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的、理想的方法。是评价吞咽障碍的“黄金标准”。优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。观察治疗效果的依据。可显影的固体食物：取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。硫酸钡混悬液：将硫酸钡粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，调均匀致60%浓度即可。可显影的糊状食物：取上述适量的硫酸钡混悬液和适量的米粉或食物加稠剂，根据需要调制成不同浓度的糊状造影剂。1）造影剂准备卧位2）吞咽造影体位准备正位侧位会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管坐位3）吞咽造影观察内容（之二）观察食物在吞咽五个期的运送状况滞留残留返流溢出渗漏误吸吞咽启动协调性时序性环咽肌功能障碍选择有效治疗措施进食的体位进食姿势食物的性状食物的质地食物放置的位置一口量选择有效的姿势中山三院康复科吞咽障碍造影评估表吞咽障碍造影评价表（SOAP）3.测压检查测压管主机概述咽和食管测压技术可评估：运动压力协调性质静态和动态的变化食管测压：诊断食管动力障碍性疾病重要的手段有助于判断失弛缓症与弥漫性食管痉挛的存在。较准确地反映咽和食管功能状态。设备灌注导管系统固态导管系统测压管主机传感器固态导管系统原理导管上带有微型压力传感器压力的变化直接通过传感器上的电信号变化输出显示到计算机传感器电信号咽测压检查程序患者取坐位（固态导管），经鼻孔或口腔轻缓地插入测压导管。嘱患者作吞咽动作时测压导管更易于插管。测压过程中，患者需多次作“空吞咽”(干吞咽)动作、3ml水、3ml糊状食物，采用定点缓慢牵拉法测定食管上括约肌(upperesophagealsphincter，UES)的功能。患者于检查结束后可立即进食和饮水。吞咽功能与压力参考指标舌头向后挤压导管压迫咽壁时，咽腔出现高耸、尖形的压力波；咽部蠕动起始时出现低波幅、长持续时间的压力波；吞咽中期中、下咽肌收缩时出现快速、高波幅上扬波和单一尖波，立即迅速恢复到压力基线。正常USE压力60-120mmHg参照尺咽腔压力USE压力咽腔段USE压力USE开放各类型USE压力变化信号图参照尺正常USEUSE开放不完全正常USE开放合并震颤环咽肌静息压低，吞咽后开放咽腔压力低吞咽后环咽肌部分开放咽腔压力压低，吞咽协调性差环咽肌完全不开放4.表面肌电图(sEMG)检查采用4通道计算机的表面肌电图仪，表面电极为直径11mm的AE-131和AE-178，相距10mm1）设备2）概念用电极片贴于参与吞咽活动的肌群表面,检测吞咽时肌群活动的生物电信号，即表面肌电图检查。3）操作患者坐于椅子上，对受检部位皮肤清洁（尽量把角质层擦干净，减少电阻），把电极贴于受检的肌肉表面上体位表面电极放置位置口轮匝肌颏下肌群•二腹肌前腹•下颌舌骨肌•颏舌骨肌咬肌喉带肌群•舌骨下肌•甲状舌骨肌随意单次吞咽唾液（干吞咽）从开口杯中单次随意吞咽水（正常吞咽）单次随意吞咽大量水（20ml,负荷试验）连续从开口杯中饮用水100ml前3组测试每组均测试3次，第4组测试1次。表面肌电图检查测试过程分4组并做吞咽动作:4）检查的对象sEMG并不着重于诊断某块肌肉的功能，而是检测吞咽过程中局部肌肉活动方式的时间和幅度以及时序性，即依次启动下口轮匝肌、上口轮匝肌、咀嚼肌、颏下肌群、舌骨下肌群研究发现sEMG可以区分正常吞咽和Mendelsohn法吞咽门德尔松吞咽法用力吞咽法吞咽动作的时长（Sec）肌电活动的幅度（平均值，μV）图形的模式吞咽次数（连续吞咽测试时）5）sEMG评价吞咽功能6）优点吞咽sEMG是一种简单、可信的筛查和初步鉴别吞咽困难和多种原因的吞咽的方法,而且是一种非侵入性、无放射性的检查无明显不适感，并且简单、快速、价廉。对怀疑存在吞咽障碍的患者在专家评估之前进行简单的筛查和早期评估非常有意义。筛查性评价能够区分吞咽过程中口腔期（分为起始期和终末期）、咽期和食管期中哪一个环节，受损的是那一期受损。7）缺点所有类型的肌电记录都不能提供结构位移或食物流动的信息在用影像学和肌电图结果解释多样的吞咽动作和个体差异性时要克服许多困难需电视透视检查（videofluoroscopy,VFSS）与针式EMG同步记录或VFS-sEMG同步记录结果分析吞咽时的生物力学和相应的肌电信号之间的时间关系,更加准确了解吞咽时咽肌活动的情况8）注意：•sEMG信号形状无性别差异•年龄70岁以上的老年患者肌肉活动时限延长，提示不同肌肉之间的协调性降低•儿童在吞咽和饮水时随年龄增大时限显著降低•成人和儿童之间肌电活动的振幅无显著差异•建立了正常人的数据库