痛风的药物治疗

痛风的药物治疗痛风又称“帝王病”或“富贵病”，与“酒肉”的关系密切，由体内嘌呤代谢异常所致。痛风的概述当嘌呤代谢异常、体内核酸大量分解或食入高嘌呤食物时，血尿酸水平升高，当男性超过357umol/L，女性超过357umol/L时，则形成暂无症状、无痛风石的高尿酸血症，大约有5%~12%的高尿酸血症者最终发展为痛风。当尿酸超过480umol/L时，尿酸钠盐将过饱合而形成结晶体，沉积于关节、软组织、软骨及肾等体温较低的部位，而致关节炎、尿路结石及肾疾病，称痛风。痛风的高危因素酗酒、进食高嘌呤饮食等；有家族遗传史及肥胖者；共患高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病、肥胖症；——“四高！”创伤与手术。服用可导致血尿酸水平升高的药物1）非甾体抗炎药阿司匹林、贝诺酯。2）利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米。3）抗高血压药利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪。4）抗糖尿病药胰岛素。5）抗菌药物青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。6）维生素维生素C、维生素B1。7）免疫抑制剂环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。8）抗肿瘤药嘌呤和尿酸的合成途径（1）体内嘌呤的来源有3个途径：自己细胞合成一部分；肾脏重吸收了一部分；食物中摄取一部分。A.合成途径自然界以嘌呤碱（主要为腺嘌呤和鸟嘌呤）的形式存在，含于DNA和RNA中，它们氧化后成次黄嘌呤和黄嘌呤，再进一步氧化成尿酸。B.回收途径核酸分解产生嘌呤碱可重新被肾脏回收利用C.饮食途径摄入含高嘌呤食物——动物的心肝肾脑、蛤、蚝、蚌、鱼卵、啤酒、肉脯、肉汁、沙丁鱼、酵母、肉精、干贝、鱼子、凤尾鱼、鲱鱼、大比目鱼、鲤鱼、野鸡、鹅、鸽、鹌鹑、火鸡、扇贝肉、咸猪肉、干豌豆、干豆、鸡汤、肉汤等。（2）尿酸的合成途径嘌呤碱（腺嘌呤和鸟嘌呤）→→次黄嘌呤和黄嘌呤→→尿酸高尿酸血症和痛风与心血管不良事件、高血压、糖尿病、脑卒中密切相关，尿酸是高血压发病和长期血压变化的独立预测因素；同时，高尿酸血症可损伤胰岛β细胞功能，加重胰岛素抵抗状态，导致糖耐量异常和糖尿病。痛风的类型①原发性痛风：常有家族遗传史，是一种先天性代谢缺陷，主要是体内嘌呤的合成过多，产生过多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除过少。②继发性痛风：无家族史，多继发于肿瘤、白血病、肾功减退；或为药物影响肾脏导致。生成的多，排出的少！痛风的临床表现①急性关节炎期——一个关节，急（6h）、重、红、肿、热、痛、功能障碍。数日可自行缓解，但反复发作。发作间歇至少有1～2周的完全缓解期②慢性关节炎期——反复发作，未治疗或治疗不彻底者，可表现为多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石。痛风的临床表现③肾结石：尿酸结晶在肾形成结石，出现肾绞痛或血尿；尿酸盐结晶在肾间质沉积、阻塞肾集合管而形成痛风肾，可出现蛋白尿、高血压、肾功能不全。④关节滑囊液检查和X线检查：关节滑囊液检查可发现尿酸结晶；X线检查可发现在关节软骨及邻近的骨质有圆形或不整齐的穿凿样透光缺损治疗与合理用药1.痛风的非药物治疗①限制高嘌呤食物的摄入，保持理想体重。②禁酒——乙醇可诱发急性痛风性关节炎。③多饮水——保持每日尿量在2-3L，睡前或半夜适当饮水。④增加碱性食物摄入，碱化尿液——碳酸氢钠3g／d或枸橼酸钠3g／d，维持尿液pH6.5，碱化尿液可防止肾结石的发生。⑤物理治疗2.口服抗痛风药的种类（考点！4类药物的选择？）（1）抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱（只对痛风发作有效，对症，无降尿酸作用。）（2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（纯属对症，禁用阿司匹林）；（3）抑制尿酸生成药：别嘌醇、奥昔嘌醇（偷梁换柱，竞争抑制体内嘌呤分解！）（4）促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆（减少尿酸被肾重吸收！）——急性发作期主要用前两类；缓解期主要用后两类！3.抗痛风药的治疗原则（1）急性关节炎期：①原则——控制炎症，对症；②选药——首选秋水仙碱；镇痛首选对乙酰氨基酚；以上都无效，则更换甾体类消炎药泼尼松、泼尼松龙。（2）发作间歇期（仅有高尿酸血症，无症状）①原则——降低尿酸水平、预防发作、保护肾脏；②选药——抑制生成别嘌醇、促进排泄溴马隆（轻中度肾功能不良者也可选用）肾脏OK丙磺舒；（3）慢性痛风和痛风肾的治疗同发作间歇期4.抗痛风药的合理应用与药学监护（1）秋水仙碱的合理应用与监护点①损伤肾功能、抑制骨髓；故严重肾功不全禁用，骨髓造血功能障碍、肝肾功能损伤者，慎用或酌情减量；②用药期间，需检查血尿酸水平，血常规，肝肾功能、造血功能；③每疗程间隔至少3天，以防蓄积中毒；出现胃肠道反应，预兆严重中毒，立即停药；④一般口服，静脉注射仅用于术后痛风发作或禁食者，注射要稀释，否则引起局部静脉炎。毒性大，需监测隔三天，防蓄积恶心吐，即停药吃不进，可静注（2）别嘌醇的合理应用与监护点①禁忌与慎用情况与秋水仙碱相同——对肝、肾、造血有损害；②用药期间，需监测指标与秋水仙碱相同——血尿酸水平，血常规，肝肾功能。但未明确提出要检查造血功能；③用药后可引起昏眩，不宜开车、精密操作。④用药期间，不可过度限制蛋白质的摄入。⑤禁用于痛风急性发作期。⑥对与肿瘤化疗相关的高尿酸血症者，别嘌醇的治疗应在肿瘤化疗前开始。别嘌醇，抑合成飘飘然，不开车，不禁蛋，不急用，毒性大，需监测（3）丙磺舒与苯溴马隆的合理应用与监护点①最佳适应症——都适用于痛风间歇期，苯溴马隆可用于慢性发作期；②是否使用肾功不全者——丙磺舒适用于无肾结石、肾功正常者；苯溴马隆适用于轻中度肾功不全者；③是否适于痛风急性期——都不适合，以防发生转移性痛风。但如果在治疗期间有急性发作，丙磺舒可继续服用原剂量，而苯溴马隆需将药量减半。舒马隆，促排风肾好舒，肾差隆不急用，不需停④是否可以联合服用阿司匹林和水杨酸盐——都不可以，阿司匹林和水杨酸盐可抑制二者的排尿酸作用。⑤丙磺舒可加速别嘌醇的排泄，联合应用别嘌醇时，须增加别嘌醇剂量。⑥丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应