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Logo正在护送危重病人的医生突然心脏骤停Logo正在接受检查中的病人突然心跳骤停Logo第八章心肺脑复苏安徽中医药大学护理学院袁娟教学目标掌握概念：心脏骤停、心肺脑复苏、脑死亡心脏骤停的原因、类型心脏骤停的临床表现与诊断基础生命支持的ABC步骤与注意事项控制气道的方法心脏骤停时的给药途径、肾上腺素的药理作用非同步电除颤的方法与注意事项熟悉脑缺血缺氧的病理生理胸外按压的机理停止心肺复苏的指针复苏后监测内容与护理了解开胸心脏按压教学目标第一节概述心搏骤停：是指心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。鉴别心脏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏是指由于心脏原因引起、以急性症状开始1小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。心脏停搏心电图表现为四种类型心跳骤停的类型以心室纤颤最为多见心室纤颤(ventricularfibrillation,VF)心脏停搏(ventricularstandstill)无脉性点活动（机－电分离）(electro-mechanicaldissosiation，EMD)无脉性室速(pulselessventriculartachycardia,PVT/VT)心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形心室纤颤成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功心搏停止（asystole）心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功电-机械分离electromechanicaldissociation,EMD缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功,为死亡率极高的一种心电图表现无脉性室性心动过速（拓展）重要脏器缺氧的耐受能力大脑4-6min小脑10-15min延髓20-25min交感神经节45-60min心肌细胞30min肾小管细胞30min肝细胞1-2h无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——脑氧储备耗尽20-30秒——脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——脑组织均匀性溶解心脏骤停的原因80%心血管疾病(冠心病)意外事件（电击、溺水、窒息、创伤）药物中毒和过敏严重的电解质紊乱其他(手术及其他诊疗操作)失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心输出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克心搏骤停心肌收缩力减弱原因1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐、大小便失禁2.大动脉搏动消失，脉搏摸不到，心音消失3.呼吸断续、呈叹息样，后即停止4.瞳孔散大，对光反应消失5.面色苍白兼有青紫瞳孔散大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。临床表现第二节心肺脑复苏Cardiao-pulmonary-cerebralresusciation心肺复苏的发展简史（拓展）雏形阶段（40-60年代）早在1947年美国ClaudeBeek首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；PeterSafer1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60年代时，WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，成为心肺复苏术。改良与完善阶段（70年代末--80年代初）80年代认识到所谓心三联针是错误的。并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR，即心肺脑复苏。美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。2005年－－新的修订指南出炉2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管救治指南美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗2010新增2005版CPCR的阶段划分及主要步骤初期复苏(BasicLifeSupport，BLS)后期复苏(AdvancedLifeSupport，ALS)复苏后治疗(PostResuscitationTreatment，PRT)现场急救医院&ICU急救Airway气道Breathing人工呼吸circulationDefibrillation除颤EKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingCirculation循环fibrillationtreatmentBLSACLSPLS三个复苏阶段的主要内容基础生命支持步骤C：(Circulation)人工循环A：（Assessment+Airway）畅通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸D：（Defibrillation)除颤成人BLS流程无反应无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息)激活EMSS，取来除颤仪/AED检查脉搏＜10S胸外按压30次开放气道并进行人工呼吸2次除颤仪/AED到位，检查是否为可除颤心律除颤1次立即继续CPR2分钟立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律1次无脉搏可除颤不可除颤心肺复苏流程2010新CPR指南变化基础生命支持主要内容1启动EMSS2检查脉搏3胸外按压4开放气道5人工呼吸6电除颤7判断反应一、判断反应判断病人的意识、呼吸排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。判断意识:你怎么了？院外：启动EMSS(急救医疗服务体系EMSS。是由院外急救、院内急诊科诊治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道”为一体的急救网络。Telephone:初步确定患者意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和患者情况。When、what、where、who、why先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基础生命支持；先急救再求救：8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR1分钟后再呼救(phonefast)。院内：边救治边按通紧急呼救系统5W二、启动EMSS将病人放置复苏体位进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-faceup)。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意事项1.动作轻柔，尤其是脊柱骨折、脱位的的病人2、取消“一看二听三感觉”3.就地抢救三、检查脉搏成人及儿童：检查颈动脉婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉检查脉搏的时间要少于10s四、胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压成人：至少5cm儿童和婴儿：胸部前后径的三分之一，儿童约5cm，婴儿约4cm胸外按压要点一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，掌跟重叠进行按压；儿童单手按压，婴儿用两指按压按压深度：至少5cm，儿童大约5cm，婴儿大约4cm，肥胖、恶病质病人酌情处理按压频率：至少100次／分按压与放松时间相同应用力、快速按压每个循环按压30次并大声报数按压者的更换为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次交换间隔时间要少于5秒尽可能减少中断时间1肩、肘、腕呈一直线并与病人身体纵轴垂直，力量适当2按压后暂停顿、放松时掌跟不离开胸壁34胸外按压注意事项保证胸廓完全回弹胸外按压并发症肋骨、胸骨骨折继发心血管损伤气、血胸肺挫伤肝脾撕裂伤胃内容物反流脂肪栓塞强调高质量CPR1、按压速率至少100次/分2、按压幅度：成人至少为5厘米，儿童大约为5厘米，婴儿大约为4厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气（讨论）单纯胸外按压CPR问题的由来:口对口的顾虑:传染疾病？AIDS?!您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？救生员，大多数不愿意；医师，45%不愿意；护士，80%不愿意；路人，85%绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR单纯胸外按压CPR可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用。按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PaO2不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2010指南规定:对成人患者复苏时，若不愿或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压。单纯胸外按压也较无CPR效果好。五、开放气道OpentheAirwayandCheckBreathing清理呼吸道异物及分泌物人工气道：各种通气道；气管插管气道异物梗阻的处理腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位)膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。开放气道1、仰面举颏法（最常用）2、托下颌法（双手抬颌法）3、仰面抬颈法（颈外伤忌）仰头抬颏法（headtilt-chinlift）：最有效90°注意事项1.动作轻柔2.头部后仰角度：成人90°，儿童60°，婴儿30°3.选择合适型号口咽通气管六、人工呼吸吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.单人面罩通气法双人面罩通气法按压/通气比例按压/通气比(compression-ventilationratio)目前推荐使用按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟。建立高级气道后，按压与通气分别进行。每6-8秒通气1次，每分钟通气8-10次；匀速按压，按压频率100次/分，按压5组交换按压人员，交换时间5s。心脏骤停时实施人工呼吸注意事项每次人工吹气的时间应超过1秒钟人工呼吸时不可太快或太过用力每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气七、电除颤(Defibrillation)心脏电除颤（defibrillation）又称心脏电复律（cardioversion）。是用高功率与短时限电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重