急危重症超声的临床应用

``````急诊科王宇区别于传统床旁超声检查，急危重症超声是针对急危重患者，有重点、有目的、快速、反复、在床旁进行的超声检查，并依据检查结果及时做出或调整临床诊疗决策。急危重症超声主要是针对心脏、肺部、大血管、腹部等部位的超声检查及有创操作引导。事实上，随着床旁超声应用的普及，其适用范围也在不断拓展。在急危重症超声发展初期，主要是针对创伤患者的FAST检查，之后肺超声检查突破了超声应用的局限，再至目前心、肺、大血管超声联合应用的循环功能评估，低血压休克、呼吸困难病因鉴别，超声引导穿刺等。急危重症超声，在临床医师的应用推广下，切实起到了看得见的“听诊器”作用。肾脏超声检查应用的必要性1.急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)是涉及多学科的临床常见危重病，患病率在综合性医院为3%～10%，在重症监护室为30%～60%，重症患者死亡率高达30%～80%，存活患者约50%遗留永久性肾损伤，防治形势严峻。在当前缺乏有效AKI治疗药物的情况下，早期发现和早期防治是改善患者预后的关键。2.AKI的诊断标准2012年KDIGO工作组将AKI定义为：48h内Scr水平升高≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)或超过基础值的1.5倍及以上，且明确或经推断上述情况发生在7d之内；或持续6h尿量＜0.5ml/(kg·h)。AKI的诊断标准的局限性1.肌酐（sCr）的局限性与肾功能呈非线性关系年龄、肝功能、容量、营养GFR下降达60-80%（125→25ml/min），血清肌酐上升2.尿量（UO）的局限性AKI患者往往容量调节能力下降，可不表现为少尿或者GFR明显降低才表现出少尿肾脏超声检查应用的必要性3.急危重患者是急性肾损伤的高危人群，相当一部分急性肾损伤患者是功能性损害，通过及早识别，积极精细化液体治疗，其肾功能是可恢复的。4.高危急性肾损伤患者常和并其他疾病状态，需液体复苏治疗，超负荷液体复苏治疗，弊大于利，因此临床需要敏感监测指标，用以指导液体复苏治疗终点。另外，联合急危重症超声的其他检查，如快速对膀胱扫查，心肺超声检查评估容量状态的基础上，对少尿原因进行鉴别。肾脏预防和保护！2012年KIDIGO指南强调：肾脏超声检查的具体应用在急危重症超声拓展应用内容的进程中，肾脏作为对体循环灌注极为敏感的器官之一逐渐备受重视，急危重症超声中肾脏超声检查主要是针对肾脏灌注，尤其肾皮质血流灌注情况的评估：其一，可通过测量肾脏叶间动脉或小叶间动脉的多普勒血流参数—阻力指数（RI），来评估有无高危急性肾损伤(AKI)存在，正常肾脏叶间/小叶间动脉RI0.6,RI0.7提示AKI高危；肾脏超声检查的应用其二，通过肾皮质灌注情况，尤其可通过超声造影，量化肾脏灌注，用来指导液体复苏治疗，避免超负荷液体复苏或复苏不充分。随着超声造影的应用推广，肾脏超声造影可量化肾脏灌注，肾脏作为对体循环灌注异常敏感的器官之一，监测其灌注状态，可作为评估容量状态的监测指标，进而对ICU危重患者进行精细化液体管理。CurrDrugTargets.2009December;10(12):1184–1189.B型超声正常肾脏超声急性肾损伤慢性肾脏病糖尿病肾病明确诊断急性肾衰竭1.肾前性急性肾衰竭2.肾性急性肾衰竭3.肾后性急性肾衰竭CurrDrugTargets.2009December;10(12):1184–1189.B型超声明确诊断急性肾衰竭1.肾前性急性肾衰竭2.肾性急性肾衰竭3.肾后性急性肾衰竭肾性肾前性肾后性•RI是一项基于多普勒血流速测定的，反映动脉阻力的指标自1989年以来，RI逐渐用于肾脏损伤评估中，称为肾动脉阻力指数（RRI)。•近年来，随着相关研究的广泛开展，RRI在重症患者肾脏灌注评估，及急性肾损伤（AKI)风险评估、早期诊断、预后判断等方面的价值得到认可。•RI=(收缩末期血流速-舒张末期血流速)/收缩末期血流速•Pulsatilityindex（PI）=（Vs-Vd）/Vm（0.6～1）Resistiveindex：RI=（Vs-Vd）/Vs（N≤0.70）彩色多普勒血流成像（CDFI）监测肾脏段与叶的血流弓形动脉与叶间动脉•PI与RI相关性好，r=0.92•PI的变异率大于RI：9-22%vs4-7%IntensiveCareMed(2012)38:1751–1760RI=0.55RI=0.83RI监测肾脏血流无失血性休克失血性休克Radiology2011:；260:112–118多发伤的超声规范化流程：focusassessmentsonographyfortrauma(FAST)肾皮质血流正常肾皮质血流减少RI反映肾脏血流和肾血管阻力组织灌注↓交感神经兴奋内皮素释放肾素系统激活内脏、肾脏血管收缩维持肾小球动脉血压入球动脉舒张，阻力↓出球动脉收缩，阻力↑肾血管阻力（RVR）↑肾脏血流↓休克、sepsis、创伤CO↓目前常用的血、尿生化指标尚难以准确分辨暂时性或持久性AKI。多项临床研究显示，RRI在预测重症患者AKI转归，鉴别暂时性或持久性AKI方面有良好的应用价值。RI0.795是诊断持续性AKI的阈值