急性ST段抬高型心肌梗死 心电图表现

急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现天津市南开医院心内科张萍急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。可发生心律失常、休克或心力衰竭。心电图确定心肌梗死诊断：特征性改变动态演变规律急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现冠状动脉发生闭塞后,随着时间推移在心电图上可先后出现3种类型的图形:缺血损伤坏死图形改变常具有明显的区域特点ST段抬高型心肌梗死基本图形及机制“缺血性”改变最早出现的变化缺血时，T波呈对称性，高而直立“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段明显抬高可形成单相曲线损伤不会持久:恢复;发生坏死“坏死性”改变异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）:Q波增宽（0.04s）加深（同一导联1/4R波）特征性改变ST段抬高性心肌梗死心电图特点：病理性Q波:在面向透壁心肌坏死区的导联ST段抬高呈弓背向上型：在面向坏死区周围心肌损伤区的导联T波改变:在面向损伤区周围心肌缺血区的导联心肌梗死的图形演变及分期超急性期（超急性损伤期）：min--h;T高耸→ST斜升急性期（充分发展期）：h--d--w;ST弓背向上抬高（可单相曲线）→ST下降，R变小（或消失）→Q波，T高耸→变小→倒置近期（亚急性期）：w--m;ST渐至基线，T倒置→变浅，Q波持续存在陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再变化心肌梗死的图形演变及分期定位诊断V1V2V3前间壁V3V4V5局限前壁V5V6V7IAVL前侧壁V1-V5广泛前壁IIIIIAVF下壁IAVL高侧壁V7V8V9正后壁高血压13年近1年发现血糖高发作性胸闷痛3天，描心电图正常。未重视今晨突然剧烈胸痛，在急诊室描图:下壁/正后壁AMI,急诊PCI超急性下壁心肌梗塞亚急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞前间壁心肌梗塞典型病例患者资料•男性，59岁•主诉：突发胸痛5个半小时，首诊于黄河医院急诊，“120”在30分钟内转运至南开医院心内科•既往史：▫高血压（+），DM（-），吸烟（+）•检查▫EKG：房颤，Ⅲ呈QR波，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。▫心肌损伤标志物：TNI3.3ng/mLCKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL心电图表现患者资料•诊断：▫冠心病急性下壁心肌梗死心律失常阵发房颤心功能I级（killip’s）▫高血压病3级极高危•诊疗方案：▫即刻嚼服波立维600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg▫术前准备备皮碘过敏试验▫拟行急诊PCI术CAG（10.11.22）▫LM(-)，LAD开口至近段长病变，80%狭窄，LCX弥漫动脉硬化，OM多处90%狭窄，中间支动脉硬化。CAG（10.11.22）RCA自远段完全闭塞。PCI•指引导管：6FJR4.0；导丝：RunthroughNS；•球囊：Ryujin2.0X15mmPCI•支架：Excel2.75X14mmPCI•支架：Excel3.0X18mmPCI•球囊：Kongou3.0X15mmPCI术前术后对比术前术后术后患者情况胸痛完全缓解心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段均回落至基线，T波倒置。术后心电图表现术后用药•替罗非班静脉泵入48小时•低分子肝素0.4mlIHQ12H•氯吡格雷75mgQD12个月•拜阿司匹林300mgQD3个月，100mgQD终身•欣康20mgBID•福辛普利10mgQD•美托洛尔25mgBID•辛伐他汀40mgQN转归患者未再发胸痛、心律失常及心力衰竭，因经济原因未行再次PCI术解决左冠病变，好转出院。讨论急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略溶栓治疗介入治疗冠脉搭桥手术再灌注急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：•①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；•②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；•③有溶栓禁忌证者；•④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）90分钟。急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略PCIVS溶栓优势何在？PCI后TIMIⅢ级开通率大于90%药物溶栓75%PCI术后再闭塞率和梗死后缺血事件发生率低PCI术后反复血管成形术减少PCI术后出血率发生率降低90%DANAMI2•5,400,000人•5个PCI中心•24家医院•占丹麦总人口的62%•转运距离最远95公里•平均31公里circulation，2010.4DANAMI2DANAMI-2结论：8年随访显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（转运PCI)的获益超过溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略•转院的可行性和安全性PRAGUE1+2试验共转运626例病人转运距离:5–120km共死亡2例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》2010年8月中华医学会心血管病分会小结“时间就是心肌，时间就是生命”。迅速应用再灌注治疗是STE-MI患者预后的关键。转运PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明显优于溶栓治疗。当转运能在确诊后2小时内完成时，STEMI患者应被转运到有介入设施的医院。本例经验发病5小时余到达黄河医院，黄河医院首诊医生诊断明确，实施正确的急救措施，帮助AMI患者安全、迅速地(30分钟内）转运到有介入条件医院。选择合适的再灌注方案——直接PCI术南开医院24小时有介入医生值班，保证door-to-balloon90分钟。南开医院具备介入治疗条件，介入医生经验丰富，保证PCI术成功完成。完备的CCU设施，专业的医疗护理队伍，有效防治心梗急性期不良心血管事件的发生。良好的医护人员和设备共分南北两区，具有病床60张。有独立的CCU监护室，病床10张。现科室每年完成心血管病介入诊疗1500余例，具有丰富的介入经验。谢谢