急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗(2015)

2020/2/211急性ST段抬高型心肌梗死溶栓抗栓治疗-2015---2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南STEMI患者急救流程2020/2/2122020/2/213再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。2020/2/214溶栓适应症1）发病12h以内，不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运（预期PCI开通血管时间大于120min），无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗(I，A)2）对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(IIa，C)3）计划直接PCI前不推荐溶栓治疗（III，A）4）ST段压低的患者不应采取溶栓治疗（III，B）5）STEMI发病超过12h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)2020/2/215溶栓绝对禁忌症1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术2）心脏血管：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）2020/2/216溶栓相对禁忌症1）特殊人群：年龄≥75岁者、妊娠。2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。3）创伤人群：创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变2020/2/217溶栓剂选择1.特异性纤溶酶原激活剂首选，因其对全身纤溶系统影响小，无抗原性2.最常用：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活剂），但因其半衰期短，为防止再梗，需联合应用肝素（24-48H）特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶全量90min加速给药法:首先15mgiv.随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)半量给药法:首先8mgiv.之后42mg于90min内滴完。近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法2020/2/218瑞替普酶替奈普酶瑞替普酶：10U溶于5-10ml注射用水，iv.＞2min，30min后重复上述剂量。替奈普酶：一般为30~50mg溶于10ml生理盐水，iv.根据体重调整剂量:如体重60kg，剂量为30mg;体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。2020/2/219链激酶尿激酶链激酶：150万U，60min内静脉滴注。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支（3-5d）2020/2/21102020/2/2111溶栓后血管再通评估间接指标：1）60-90min内抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；3）2h内胸痛症状明显缓解；4）治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。冠脉造影（3-24h内）标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。2020/2/2112溶栓失败或开通后再闭塞处理补救PCI再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。2020/2/2113抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；100mg/d长期维持(I，A)；2）P2Y12受体拮抗剂：肾功不全无需调整剂量氯吡格雷（前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效）-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg。如大于75岁，仅75mg。-拟支架置入者，氯吡格雷负荷量600mg。-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，氯吡格雷75mg/d（I，A）至少12个月，肾功能不全者无需调整。-对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。-如需CABG，术前需停药：择期手术停5天，急诊停24h（I，B）2020/2/2114抗栓治疗--抗血小板P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛：直接作用，更快更强，不受基因多态性影响-支架置入者，替格瑞洛负荷量180mg。-维持剂量90mgbid，至少12个月（I，A）-如需CABG，术前需停药：择期手术停5天，急诊停24h（I，B）2020/2/2115GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂:替罗非班-有效双联抗血小板+抗凝时，不推荐常规使用（IIb，B）-可用：高危患者、血栓负荷重、未负荷P2Y12受体拮抗剂（IIa，B）-直接PCI时冠脉内注射，可减少无复流，改善微循环（IIb，B）抗栓治疗--抗血小板2020/2/2116抗栓治疗--抗凝普通肝素：溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。低分子肝素:替代普通肝素。磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂,增加导管内血栓形成风险比伐卢定：直接PCI时可考虑应用，不论之前是否用肝素治疗（I，B）。用法：先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/kg/h，不需监测ACT，维持至PCI术后3-4h。口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a.超声见心脏内活动性血栓；b.合并房颤（C-V评分大于2分）；c.机械瓣膜置换术后；d.静脉血栓栓塞。（I，C）如双抗+华法林，INR:2.0-2.5（IIb，C）如出血风险高，可氯吡格雷+华法林（IIa，B）普通肝素直接PCI患者：1.70-100U/kg,iv；维持ACT250-300s（I,B）2.联用GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂时：50-70U/kg,iv；维持ACT200-250s（I,B）静脉溶栓患者：先4000U,iv；继而1000U/h,ivgtt，维持APTT1.5-2.0倍（50-70s）（I,C）使用肝素时需监测血小板计数2020/2/2117低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。溶栓时依诺肝素用法:48h-8d（I,A）1）年龄75岁，先静脉推注30mg,15min后开始1mg/kg皮下注射，q12h（前2次最大剂量100mg）（I,A）2）大于等于75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，q12h3）肌酐清除率＜30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射，1次/24h.。18磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。肌酐清除率＜30ml/min者禁用用法：1）无严重肾功能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，初始静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8d。2）不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时(III,C)，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。2020/2/2119出血并发症及其处理颅内出血(0.9%-1%)。65-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。(6)适当控制血压。2020/2/21202020/2/2121