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心脏超声诊断UltrasonicDiagnosisofHeartDisease王玲东南大学临床医学院超声诊断教研室本讲授课内容超声心动图发展历史超声心动图的检查方法心脏超声解剖正常心脏声像图M型超声心动图二维超声心动图频谱多普勒超声心动图彩色多普勒血流显像超声心动图：是应用超声波来检查心脏和大血管的解剖结构和活动状态的无创性技术。主要包括M型超声心动图、二维超声心动图以及多普勒超声心动图（包括脉冲多普勒、连续多普勒及彩色多普勒）。何为超声心动图？超声心动图的发展历史•1954年Edler等应用M型超声诊断心脏病；•1978年Weymen用经胸超声观察冠状动脉；•1981年日本人应用彩色Doppler用于临床；•1991年荷兰研制血管内超声用于冠脉介入术中；•1992年Micdiken应用组织Doppler超声。摄于Siemens公司博物馆第一台M型超声心动图仪器•体表（TTE）腔内(TEE，IVUS,ICE)•一维二维三维四维2-D线与面3-D体4-D体＋时间超声心动图检查技术的进展A-Mode点超声心动图的检查方法M型超声心动图二维超声心动图多普勒超声心动图经食道超声心动图(TEE)声学造影超声心动图三维超声心动图血管内超声心动图（TVUS）常规方法特殊方法频谱多普勒彩色多普勒血流显像PWCWM型超声心动图属于辉度调制型，根据心脏组织结构密度，在距体表相应的深度产生不同强弱的反射光点的一种技术，主要用于心脏和血管内径的测量，观察瓣膜及室壁的运动情况。其垂直方向代表组织深度，而水平方向代表时间，形成位置-时间曲线。二维超声心动图属于辉度调制型。将超声探头置于胸壁上，顺序扫描心脏结构，从而获取心脏各个部位的切面回声，可观察不同断面上的解剖轮廓、结构形态、空间方位、连续关系、房室大小及室壁和瓣膜的运动。除了经胸壁超声心动图，还有经食管、经心脏表面、血管内超声。彩色多普勒血流显像在脉冲多普勒多点取样的基础上和自相关技术相结合，再进行彩色编码处理得到的血流显像。根据血流的方向不同，显示不同色彩。不同的彩色亮度表示血流速度；存在涡流时呈现多色镶嵌。蓝色表示血流背离探头红色表示血流朝向探头脉冲波多普勒利用多普勒效应原理，通过多普勒超声仪器探测心血管系统内血流的方向、速度、时相、性质。目前可分为脉冲式多普勒、连续式多普勒、高脉冲重复频率式多普勒、多点选通式多普勒以及彩色多普勒血流显像五种，其中脉冲式多普勒应用最广，实时显示心脏或大血管内某一点一定容积（SV）血流的频谱图。是一种无创性检查心内分流和反流的技术。连续波多普勒连续式多普勒可连续发射脉冲波，因此具有测量高速血流的能力，对于定量分析心血管系统中的狭窄、返流和分流性病变，有其明显的优点。右心声学造影在M型或二维超声心动图监视下，从周围静脉注射声学造影剂，在相应的心脏内出现浓密的回声，以测定心脏大小、室壁厚度、瓣膜返流以及各种心内分流的重要方法。经食道超声心动图（TEE）超声探头置入食管内从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，避免了胸壁、肺气等因素的干扰，可显示出清晰的图像，可提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性，也便于进行心脏手术中的超声监测与评价。超声心动图类别掌握心脏的投影位于纵隔中部,左右肺之间，外周裹以心包。胸骨、第2-6肋软骨之后第5-8胸椎之前3/1在右、3/2在左外形似前后略扁的圆锥体心尖向左前下方，心底向右后方上方。右房右心耳右心室左心室左室后壁右室壁右房左房心脏前面观心脏后面观（心房在上、心室在下；右室在前、左室在后）心脏的外观心脏内部结构外形：倒立的圆锥体大小：本人的拳头心底：右后上—左房、右房心尖：左前下—左室前面：右上--右房、右心耳左下--右室、左室后面：左室后壁、右室壁侧面：左室外侧壁、左房左心房左心耳右肺静脉左肺静脉卵圆孔左心耳左上肺静脉卵圆形，横卧在左室上方左心耳四个肺静脉开口卵圆窝左心房右心房左心房右心耳房间隔卵圆孔下腔静脉口、瓣冠状静脉口、瓣三尖瓣右心房直立的卵圆体两部：前部固有心房，后部静脉腔两界：界沟、界嵴两瓣：下腔静脉瓣、冠状窦瓣一耳窝：右心耳、卵圆窝二尖瓣后瓣二尖瓣前瓣前乳头肌后乳头肌肉柱左冠瓣左冠脉口右冠瓣右冠脉口无冠窦心尖部肉柱二尖瓣前叶无冠瓣左心室肺动脉干左前瓣后瓣右前瓣动脉圆锥室上嵴内侧乳头肌室间隔前乳头肌后乳头肌三尖瓣后瓣三尖瓣前瓣三尖瓣隔瓣右心耳上腔静脉主动脉弓右心室瓣膜、血管半月瓣在前，房室瓣在后；二尖瓣在左；三尖瓣在右；肺动脉在左前，主动脉在右后。右肺动脉左肺动脉上腔静脉下腔静脉降主动脉升主动脉主动脉弓主、肺动脉心包血流动力学舒张期:左房二尖瓣左室流入道收缩期:左室流出道主动脉瓣主动脉左心血流右心血流舒张期:右房三尖瓣右室流入道收缩期:右室流出道肺动脉瓣肺动脉左心血流量=右心血流量各瓣口流量相等心腔内压力心腔内的压力：（单位：mmHg）右室：24/4肺动脉：24/10左室：130/10主动脉：130/70左房：13/3肺静脉：6/4右房：7/2腔静脉：9/5(mmH20)收缩期：房室=动脉左室右室主动脉肺动脉舒张期：房=室动脉左室=右室主动脉肺动脉(Two-dimensionalechocardiography）扫查体位探头频率及扫查深度探头频率成人：2.5~3.5MHz，透入深，分辨率低儿童：4.5~7MHz，透入浅，分辨率高扫描深度一般15cm，心脏明显扩大者可用18~24cm幼儿一般8~10cm二维成像平面理论上可以获得无数个心脏切面，美国超声协会对二维检查进行标准化和简化。将所有心脏切面简化为三个平面。短轴平面：心尖水平、乳头肌水平、二尖瓣水平、心底水平。长轴平面：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、左房、左室、右室。四腔平面：左房、左室、右房、右室。二维超声心动图主要切面胸骨旁左室长轴切面胸骨旁心脏短轴切面胸骨旁主动脉水平短轴切面胸骨旁二尖瓣水平短轴切面胸骨旁左室乳头肌水平短轴切面胸骨旁左室心尖水平短轴切面心尖四腔切面剑突下四腔切面主动脉弓长轴切面胸骨旁心脏短轴切面探查方法：与左室长轴垂直，由上向下可获得一系列心脏短轴：胸骨旁主动脉水平短轴切面胸骨旁二尖瓣水平短轴切面胸骨旁左室乳头肌水平短轴切面胸骨旁左室心尖水平短轴切面胸骨旁左室长轴切面探查方法：探头置于胸骨左缘3、4肋间经心尖和主动脉根部做心脏的纵切面扫查。胸骨旁左室长轴切面右室前壁右室腔室间隔左室腔主动脉根部主动脉瓣左心房二尖瓣左心室后壁心包膜等主动脉弓长轴切面升主动脉主动脉弓降主动脉左颈总动脉左锁骨下动脉头臂干胸骨旁主动脉短轴切面主动脉根部主动脉瓣右室流出道右心房左心房房间隔肺动脉三尖瓣心室壁心房壁等胸骨旁二尖瓣水平短轴切面右室前壁右心室室间隔左心室二尖瓣左心室前壁左心室侧壁左心室后壁心包膜等胸骨旁左室乳头肌水平短轴切面右室壁右心室室间隔左心室左室乳头肌左室壁胸骨旁左室心尖水平短轴切面心尖四腔心切面探查方法：探头房放在心尖搏动处，使超声束由心尖向右上方指向心底。心尖四腔切面左、右心室左、右心房房、室间隔二尖瓣三尖瓣心房壁、心室壁乳头肌肺静脉心包膜等心尖五腔切面心尖四腔+主动脉剑突下四腔心切面左、右心室左、右心房房、室间隔二尖瓣三尖瓣心房壁、心室壁乳头肌肺静脉心包膜等该切面声束与房间隔接近于垂直，不易出现回声失落伪像，是诊断房间隔缺损的理想切面。其它切面—胸骨旁肺动脉长轴切面其它切面—心尖左室长轴切面其它切面—剑突下双房心切面左心房右心房其它切面—剑突下右房切面右心房上腔静脉下腔静脉复习复习(M-modeechocardiography）扫查体位探头位置胸骨上区胸骨旁区心尖区剑突下区探头频率成人：2.5~3.5MHz，透入深，分辨率低儿童：4.5~7MHz，透入浅，分辨率高M型超声心动图1区：心尖波群。2区：2a区心室波群或腱索水平波群。2b区二尖瓣前后叶波群。3区：二尖瓣前叶波群。4区：心底波群。超声探头通常放置于胸骨左缘旁3-4肋间；声束在二维胸骨旁左室长轴观的引导下，由心尖向心底作弧形扫描。胸壁不动声波信号被记录为平行线；心脏壁与瓣膜因为活动其声波信号被记录为波浪线。常规测量区M型超声心动图常见波群心室波群二尖瓣波群主动脉瓣波群主动脉瓣波群主动脉瓣波形：“（收缩期）六边盒形”探查方法：取样线经主动脉瓣水平。超声所见：主动脉壁活动呈两条同步曲线。主动脉瓣收缩期开放贴近管壁；舒张期闭合呈一条直线。主动脉波群主动脉前壁主动脉腔、主动脉瓣主动脉后壁左房腔左房后壁右室流出道胸壁二尖瓣波群探查方法：取样线经二尖瓣瓣尖。超声所见：舒张期：二尖瓣前叶曲线呈双峰“M”样（E峰、A峰）。后叶似“w”样曲线，与前叶呈镜向运动。收缩期：二尖瓣前后叶共同形成关闭线（CD段）此区主要用于测量右心室内径及观察二尖瓣前后叶的运动关系。二尖瓣波形：“（舒张期）双峰、镜向”二尖瓣波群右室前壁右室腔室间隔左室腔二尖瓣左室后壁二尖瓣波形：“（舒张期）双峰、镜向”二尖瓣前叶波群心室波群探查方法：取样线经二尖瓣腱索水平。超声所见：（1）室间隔（IVS）活动曲线：收缩期增厚向左室；舒张期变薄向右室。（2）左室后壁（LVPW）与室间隔呈逆向运动两者之间为左室（LV）腔。注意：M型检测心功能在此区心室波群其它波群三尖瓣波群肺动脉波群(Dopplerechocardiography）频移及多普勒效应当声源与接收器之间出现相对运动时，接收到的声波频率与声源发射的声波频率之间有一定差异，这种频率的改变称为频移，此现象称为多普勒效应。掌握当物体远离探头运动，折返声波频率小于发射频率。当物体朝向探头运动，折返声波频率大于发射频率。当超声波与运动物体相遇，其折返声波频率发生改变。多普勒超声心动图的类型频多普勒--脉冲多普勒（PW）：由超声换能器以脉冲波的形式发射一组脉冲，在一选定的时间延迟后，接收回声信号。频多普勒--连续式多普勒（CW）：在超声探头上使用两个换能器，一个换能器连续发射超声脉冲波，另一个换能器连续接收反射回波。彩色多普勒血流显像（CDFI）：它在脉冲多普勒多点取样的基础上和自相关技术相结合，再进行彩色编码处理得到的血流显像。根据血流的方向不同，显示不同。频谱多普勒超声心动图利用多普勒效应的频移现象,应用快速弗利叶法分析,将取样容积置于心脏大血管的不同部位，可获得该部位的血流频谱曲线，曲线横轴代表时间，纵轴代表血流速度，从频谱曲线上可以了解血流性质、方向、流速等。二种血流形态:层流----窄带湍流----宽带二种类型:脉冲式(pulsed-wavemode,PW)-定位诊断连续式(continuous-wavemode,CW)-定量诊断频谱多普勒对血流的探测不是直观的，通过频谱的变化进而表达血流的改变，对血流的定量测定来说，频谱多普勒是必备的工具。横轴代表时间；纵轴代表流速，基线上为正向频谱；基线下为负向频谱从频谱曲线上可以了解血流性质、方向、流速等层流和湍流层流：速度、方向一致湍流：速度、方向不一致脉冲多普勒（PW）特点：同一晶片发射与接收超声波可定位诊断不能测量高速血流连续多普勒（CW）特点：两块晶片分别发射与接收超声波不能定位诊断可测量高速血流，用于瓣膜狭窄等的定量诊断多普勒血流的临床应用1.生理性：层流，血管腔及瓣膜口均未狭窄，血流无障碍。多普勒频谱曲线较窄，光点密集，与基线间有一空窗，音频平滑且有乐音感。（层流、窄带、空窗）2.病理性：湍流（涡流）：血管腔及瓣膜口狭窄，心脏内异常通道等。血流受到障碍，血流速度、方向发生改变。多普勒频谱曲线（离散度增大）增宽，光点疏散，与基线间空窗消失，音频粗糙、刺耳。（湍流、宽带、空窗消失）生理性病理性多普勒血流速度测定压力彩色多普勒血流显像(colordopplerflowingimaging,CDFI）探头方向与颜色的关系彩色多普勒血流显像(colordopplerflowingimaging,CDFI）探头方向与颜色的关系原理：它在脉冲多普勒多点取样的基础上和自相关技术相结合，再进行彩色编码处理得到的血流显像。根据血流的方