心脏骤停后目标温度管理专家共识

心脏骤停后目标温度管理专家共识院外心跳骤停恢复自主循环后主要死因SOS-KANTOstudygroup.Lancet.2007;367:920–926心脏骤停(cardiacarrest,CA)是全世界成人死亡的主要原因之一,每年罹患数百万人。及时有效的心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是其唯一救治措施,但救治成功率低,出院存活率7%,神经系统损伤是其主要致死和致残原因。•“治疗性低温”(therapeutichypothermia),国内习惯称为“亚低温”(mildhypotherima)是为了减轻患者神经系统损伤而进行诱导的轻中度低温(32~34°C),是心脏骤停(cardiacarrest,CA)患者经过CPR恢复自主循环(returnofspontaneouscirculation,ROSC)后进一步脑复苏治疗的最重要环节,也是目前唯一被临床证实能够改善患者远期预后和神经功能恢复的方法。目标温度管理的历史和现状1•轻度低温(33~35°C)2•中度低温(28~32°C)3•深度低温(17~27°C)4•超深度低温(0~16°C)目标温度管理的历史和现状20世纪50年代20世纪80年代2010年2015年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温治疗中首次提出了目标温度管理(TTM)概念Williams等首次报道了ＣＡ患者因接受低温治疗获得较好的预后大量动物和临床实验发现轻中度低温（32-34°C)治疗也可以改善神经功能预后,且不良反应较深度低温明显减少《2015年心肺复苏和心血管急救指南》和协同指南建议:ROSC后仍昏迷患者进行TTM,目标温度控制在32~36°C之间的一个恒定值目标温度管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)•CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平,并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温,并且避免体温反弹的过程。[推荐意见1]:ROSC后仍昏迷患者进行TTM,目标温度控制在32~36°C之间的一个恒定值。低温脑和全身保护机制降低脑代谢保护血脑屏障、减轻脑水肿降低脑热稽留改善脑对缺氧的耐受性抑制细胞凋亡减轻氧化应激抗凝效应抑制兴奋性神经毒素，抑制癫痫发作改善细胞内外酸中毒，影响基因表达Contents1Contents2抑制免疫反应和炎症[推荐意见2]:TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。CA后TTM的适应人群[推荐意见3]:无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA),成人患者ROSC后仍然昏迷(对于指令无反应者),尽早开始TTM。TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。[推荐意见4]:严重感染及感染性休克难以控制的出血顽固性休克相对禁忌症：TTM的实施方法冰帽、冰毯、腋下腹股沟放置冰袋、温水或酒精擦拭身体及风扇等不能等同于ＴＴＭ的降温方法，但可以作为快速降温的辅助手段，ArcticSun温度管理系统更为合适，由覆盖患者部分体表的能量传递垫和水循环温度控制系统两部分组成。ArcticSun•自动温度控制系统，低温诱导和升温快速、简便•粘附性好，热传导性能好•覆盖40%体表•每小时降温1.2℃•监测膀胱温度血管内降温血管内降温系统是通过血管内热交换装置和体外的冷却泵完成,其工作原理是将生理盐水在体外的机器中冷却,然后由一个动力泵把冷却的生理盐水注入下腔或上腔静脉内的封闭式热交换导管中,此种封闭式热交换导管有三个球囊,经过温度控制的盐水在位于深静脉的球囊导管中密闭式循环,以达到温度控制的目的。血管内降温•自动温度控制系统可以迅速、精确的降低体温及复温•NS循环是通过一个有纹理的表面带气囊的导管置入腔静脉•直接接触导管冷却静脉血•在2-3小时内可达到目标温度•通过导尿管内置探针探测温度ＴＴＭ的实施方法的争议两者达到目标温度的速度，出院存活率和神经功能恢复两者之间均无显著差异。体表和血管内降温的比较[推荐意见5.1]:TTM的根本是温度控制,国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法,如ArcticSun降温的效果理想,可快速达到和维持恒定的目标温度,缓慢复温。。TTM的开始时间•《２０１６年加拿大ＴＴＭ指南》建议最好ＲＯＳＣ后８ｈ之内开始ＴＴＭ，虽然超出８ｈ也是有益的，但延误时间越长获益就越少•院前是否开始亚低温？有争议快速输液使右房压增加，降低了冠脉灌注压，且可以导致肺水肿心脏温度低使得对除颤反应性差，这一点有争议[推荐意见5.2]:TTM开始越早越好;但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗;其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分,证据不多,有待进一步研究证实。。目标温度食管气管插管气囊肺动脉肺动脉鼻咽膀胱首选［推荐意见5.3]对于CA后进行的TTM,核心温度应控制在32~36°C之间一个恒定的目标温度。目标温度的持续时间及复温[推荐意见5.4]:目标温度的持续时间应至少24h。[推荐意见5.5]:复温速度应该控制在每小时0.25~0.5°C,复温以后也应该把核心体温控制在37.5°C以下,至少维持到复苏后72h。TTM分期及注意事项诱导期•应尽可能快地将核心温度降至目标温度(32~36°C之间的一个恒定温度)。这个时期的管理最重要,需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖;不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。维持期•控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.2~0.5°C),至少24h以上。该期发生不良反应的风险降低,重点应预防长期并发症,如院内感染和褥疮。复温期•复温应缓慢并可控(速度0.25~0.5°C/h)。快速复温可导致TTM的保护性效应部分、甚至全部丧失,还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温,避免发热,核心体温应控制在37.5°C以下,至少维持到ROSC后72h。[推荐意见5.6]:关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法,可能出现并发症的风险等。并发症及处理•寒颤：•处理：镇静药、麻醉药，镁，肌松药，皮肤保暖•高血糖：•低温降低胰岛素敏感性及胰岛素的分泌，血糖增高，需要强化胰岛素治疗•复温时注意低血糖发生•低钾血症：•低温导致细胞外钾离子转移至细胞内；导致肾小管功能障碍，分泌钾增多•凝血功能障碍•药物清除•感染风险增加[推荐意见6]:TTM时可能出现的上述不良反应和并发症均是可控的;在进行TTM时应对患者进行严密监护和积极的对症处理,尽可能避免或减少并发症和不良反应的发生。。总结•TTM是目前唯一被临床证实能提高CA-ROSC后昏迷患者的生存率并改善神经功能预后的措施。•无论是否为心源性原因导致的成人CA-ROSC后若仍然昏迷的患者,建议应尽早开始TTM•目标温度控制在32~36°C之间一个恒定值,维持至少24h•复温的速度应控制在每小时0.25~0.5°C•复温后要积极预防发热的发生