心脑血管事件报告卡、报告病种及ICD代码

1心脑血管事件报告卡基本信息门诊号□□□□□□住院号□□□□□□*姓名：*身份证号*性别：男女*出生日期：年月日*民族：_汉族___________职业：________务农_______工作单位：_简阳市石盘镇小斑竹村7组__________________*联系人：*联系电话（手机或座机）：现住地址：__四川___省_____简阳县（市、区）____石盘_乡（镇、街道）____村__组门牌号户籍地址：___四川__省__简阳___县（市、区）____石盘_乡（镇、街道）_____村__组门牌号疾病信息*ICD编码：*疾病诊断（单选）：序号26脑卒中：1.蛛网膜下出血2.颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血3.大脑中动脉的蛛网膜下出血4.前交通动脉的蛛网膜下出血5.后交通动脉的蛛网膜下出血6.基底动脉的蛛网膜下出血7.椎动脉的蛛网膜下出血8.其他颅内动脉的蛛网膜下出血9.颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指10.其他蛛网膜下出血11.蛛网膜下出血，未特指12.脑内出血13.大脑半球的脑内出血，皮质下14.大脑半球的脑内出血，皮质的15.大脑半球的脑内出血，未特指16.脑干的脑内出血17.小脑的脑内出血18.脑内出血，脑室内19.脑内出血，多处局部20.其他脑内出血21.脑内出血，未特指22.其他非创伤性颅内出血23.硬膜下出血（急性）（非创伤性）24.非创伤性硬膜外出血25.颅内出血（非创伤性），未特指26.脑梗死27.由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死28.由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死29.由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死30.由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死31.由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死32.由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死33.由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性34.其他脑梗死35.脑梗死，未特指36.中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）急性心梗：37.急性心肌梗死38.前壁急性透壁心肌梗死39.下壁急性透壁心肌梗死40.其他部位的急性透壁心肌梗死41.未特指部位的急性透壁心肌梗死42.急性心内膜下心肌梗死43.急性心肌梗死，未特指44.随后性心肌梗死45.前壁的随后性心肌梗死46.下壁的随后性心肌梗死47.其他部位的随后性心肌梗死48.未特指部位的随后性心肌梗死心源性猝死：49.被描述为心脏性猝死是否首次发病：是否□*诊断依据（可多选）*最高诊断依据（单选）：□临床症状：□心电图□血管造影CT□磁共振□体格检查□超声检查□实验室检查□死亡补发*发病日期：2015年01月03日*确诊日期：2015年01月03日转归：1）治愈2）好转3）未愈4）死亡5）其他*死亡日期：2015年11月17日*死亡原脑梗死：（仅当转归为死亡时填写）具体死亡原因：最高确诊单位：1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详*报卡单位：__龙泉湖中心卫生院___________*报卡医师：______________*填卡日期：年月日*报告日期：年月日备注：要求不能漏项，*为必填项。2心脑血管疾病报告病种及ICD代码ICD代码ICD名称慢病类型□I60蛛网膜下出血脑卒中□I60.0颈动脉弯管和杈的蛛网膜下出血脑卒中□I60.1大脑中动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.2前交通动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.3后交通动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.4基底动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.5椎动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.6其他颅内动脉的蛛网膜下出血脑卒中□I60.7颅内动脉的蛛网膜下出血，未特指脑卒中□I60.8其他蛛网膜下出血脑卒中□I60.9蛛网膜下出血，未特指脑卒中□I61脑内出血脑卒中√I61.0大脑半球的脑内出血，皮质下脑卒中□I61.1大脑半球的脑内出血，皮质的脑卒中□I61.2大脑半球的脑内出血，未特指脑卒中□I61.3脑干的脑内出血脑卒中□I61.4小脑的脑内出血脑卒中□I61.5脑内出血，脑室内脑卒中□I61.6脑内出血，多处局部脑卒中□I61.8其他脑内出血脑卒中□I61.9脑内出血，未特指脑卒中□I62其他非创伤性颅内出血脑卒中□I62.0硬膜下出血（急性）（非创伤性）脑卒中□I62.1非创伤性硬膜外出血脑卒中□I62.9颅内出血（非创伤性），未特指脑卒中□I63脑梗死脑卒中□I63.0由于入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死脑卒中√I63.1由于入脑前动脉栓塞引起的脑梗死脑卒中□I63.2由于入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死脑卒中□I63.3由于大脑动脉血栓形成引起的脑梗死脑卒中□I63.4由于大脑动脉栓塞引起的脑梗死脑卒中□I63.5由于大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死脑卒中□I63.6由于大脑静脉血栓形成引起的脑梗死，非生脓性脑卒中□I63.8其他脑梗死脑卒中□I63.9脑梗死，未特指脑卒中□I64中风，未特指为出血或梗死（脑中风、脑卒中）脑卒中□I21急性心肌梗死急性心梗□I21.0前壁急性透壁心肌梗死急性心梗□I21.1下壁急性透壁心肌梗死急性心梗□I21.2其他部位的急性透壁心肌梗死急性心梗□I21.3未特指部位的急性透壁心肌梗死急性心梗3□I21.4急性心内膜下心肌梗死急性心梗□I21.9急性心肌梗死，未特指急性心梗□I22随后性心肌梗死急性心梗□I22.0前壁的随后性心肌梗死急性心梗□I22.1下壁的随后性心肌梗死急性心梗□I22.8其他部位的随后性心肌梗死急性心梗□I22.9未特指部位的随后性心肌梗死急性心梗□I46.1被描述为心脏性猝死心源性猝死4