心脑血管疾病的全科医学处理

心脑血管疾病的全科医学处理吉林大学中日联谊医院全科医学科黄丽红主任医师一.心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病是人类健康的主要威胁2011年我国部分县市心脏病和脑血管所致死亡达41%左右二.心脑血管疾病的流行病学特征世界各国差别：西方发病较高：东欧、俄罗斯东方发病较高:日本中国(一)、地区分布中国发病的流行趋势北方南方城市农村汉族少数民族(二)、季节分布冬季夏季冠心病脑卒中12～2月频发1月高峰(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男≈女男≈女三.心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄性别遗传种族可干预的：高血压高血脂糖尿病不良的生活方式吸烟等（一）高血压Hypertension高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素●流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高2004年中国高血压防治指南标准分类SBPDBP正常血压120和80正常高值120~139和（或）80~89高血压≥140和（或）≥901级高血压140~159和（或）90~992级高血压160~179和（或）100~1093级高血压≥180和（或）≥110收缩期高血压≥140和90国内外心血管防治资料证明高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关高血压是引起脑卒中的最主要原因我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平（二）吸烟Smoking心率↑，心肌需氧量↑外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛、心梗吸烟脑血流量↓脑动脉硬化，舒缩功能↓脑卒中血小板聚集↑吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中发病率和死亡率比较吸烟不吸烟冠心病2~61脑卒中31（三）血脂异常Dyslipidemia总胆固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑载脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑极低密度脂蛋白（VLDL-C）↑载脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心脑血管疾病独立的致病因素血脂与动脉粥样硬化关系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL损伤内膜单核细胞移至内膜下单核巨噬细胞吞噬OX-LDL结缔组织平滑肌细胞泡沫细胞脂质条纹粥样斑块血脂与动脉粥样硬化关系密切粥样斑块破裂动脉内膜出血，溃疡促凝物质血栓形成血管管腔狭窄闭塞冠心病心肌梗死脑卒中（脑梗死）研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关胆固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的独立危险因素（四）糖尿病Diabetesmellitus大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽全身血管病变微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明）神经感觉障碍糖尿病细胞直接毒性作用各种蛋白质的糖化作用糖化-LDL促进泡沫细胞糖化-HDL抑制转运胆固醇糖化纤维蛋白促进血管内皮细胞功能障碍动脉粥样硬化研究表明糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍（五）肥胖Obesity•脂肪含量：男体重的25%肥胖女体重的30%1.体重指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2肥胖程度BMI超重≥24肥胖≥28肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重↑胆固醇↑胰岛素抵抗,血糖↑血压↑动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病、心肌梗死（六）代谢综合征•具备以下三项或更多•1腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm•2血TG≧1.70mmol/L•3血HDL-C1.04mmol/L•4血压≧130/85mmHg•5空腹血糖≧6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖≧7.8mmol/L或有糖尿病史。（七）其他因素OtherFactors遗传体力活动不足不良生活方式高盐饮食高脂饮食易激动四.心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防PrimaryPrevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段1.合理饮食（1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食低脂——脂肪＜总热量30％低胆固醇——胆固醇＜300mg/日举例：朝鲜战争时期中、朝、美阵亡士兵心血管对照美国18岁车祸青年冠状动脉情况（2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量（3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克LOREMIPSUMDOLOR我国居民摄盐量北方15～18克南方7～12克建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品2）增加含钾食物（新鲜蔬菜、水果）2、适量运动•运动强度：1.170－年龄=适宜运动所达到的心率2.最大目标心率（220－年龄）×60~75%3.戒烟限酒4.积极治疗与本病有关疾病例高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病LOREMIPSUMDOLOR5、心理社会因素焦虑，惊恐，易怒等不良情绪→神经内分泌功能紊乱血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑突然的心理应激，情绪剧变→血压↑，脑卒中心电生理紊乱，严重心律失常，猝死原有缺血性心脏病→心梗（二）二级预防（SecondaryPrevention）临床前期，发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早早发现、早诊断、早治疗二级预防的原则继续落实、加强一级预防措施,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症二级预防的目标血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状保护靶器官免受损害兼顾其它危险因素的治疗不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命二级预防的防治措施1)筛检疾病和防治：定期检测血压、血脂、血糖LOREMIPSUMDOLOR1.高血压目前我国现状：三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低27%12%3%血压筛检对象（1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年（2）25岁，每次就诊均测血压（3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血压家族史或其他危险因素：2~4次/年（5）高血压者：经常测防治措施•非药物治疗•药物治疗：其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-99mmHg2级SBP160-179或DBP100-109mmHg3级SBP≥180或DBP≥110mmHgⅠ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存临床情况很高危很高危很高危按危险分层，量化地估计预后影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol/L糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁）Ⅱ加重预后的其他危险因素HDL降低LDL升高糖尿病伴微蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚（心电图，心超或X线）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈，髂，股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血TIA心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿高血压患者降压治疗原则由危险分层决定降压治疗低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗降压药物治疗•利尿剂•ß受体阻滞剂•钙离子拮抗剂•ACEI•ATⅡ受体拮抗剂(ARB)•ą受体阻滞剂•其它（复合制剂）降压药物的联合用药利尿剂+ß受体阻滞剂/ACEI钙离子拮抗剂+ß受体阻滞剂钙离子拮抗剂+ACEI/ATⅡ受体拮抗剂ą受体阻滞剂+ß受体阻滞剂不适宜的联合用药ACEI+ß受体阻滞剂ß受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂降压治疗原则小剂量开始逐渐加量适当联合用药如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至＜130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至＜130/85或120/80mmHgLOREMIPSUMDOLOR脑卒中：1、既往有脑血管史者血压＜140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160～180/90~105mmHg急性脑出血，血压维持在150～160/90~100mmHg(一旦病情稳定血压控制在＜140/90mmHg)LOREMIPSUMDOLOR2.血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年（2）＞40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：至少2~4次/年（1次/3月）高血脂的治疗非药物治疗药物治疗胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物降脂目标•2004年NCEP-ATPⅢ胆固醇控制指南建议•中危者---有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心•病风险＞10-20%）•目标：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)•高危者---确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心•血管危险因素（10年内发生冠心病风险＞20%）•目标：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)•极高危者---确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖•尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）•（10年内发生冠心病风险＞30%）•目标：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)ATPIII在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平风险分组LDL胆固醇目标开始生活方式干预考虑药物治疗高危：冠心病或相同风险疾病(10年风险20%)100mg/dl(可选择目标70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C100mg/dl时可以考虑药物治疗)中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%~20%)130mg/dl(可选择目标100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl时可以考虑药物治疗)中危：两个或更多危险因素(10年风险10%)130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1个危险因素160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl时可以考虑药物治疗)LOREMIPSUMDOLOR3.血糖筛检对象：有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史防治措施1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准糖尿病：空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L或OGTT时2小时VPG≥11