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第二章妇产科手术护理常规第一节妇科手术一、阴式子宫切除术【应用解剖】女性内生殖器由生殖器（卵巢）和输送管道（输卵管、子宫和阴道）组成。卵巢是位于盆腔内成对的实质性器官，输卵管连于子宫底的两端，包裹在子宫阔韧带上缘内。子宫位于盆腔的中央，在膀胱和直肠之间，下端突入阴道，两侧连有输卵管和子宫阔韧带。【手术适应症】度子宫脱垂症。【麻醉方式、手术体位与切口】腰麻复合连续硬膜外阻滞麻醉。患者取截石位。距膀胱底做横切口。【器械、敷料与物品准备】剖腹敷料包，阴道子宫切除器械，金属导尿管，腿套，腿架，缩宫素，生理盐水，1-0可吸收缝合线，2-0可吸收缝合线，凡士林纱布块。【手术步骤及配合要点】1.消毒，铺单。2.固定小阴唇，递三角针、4号丝线缝合固定。3.扩张阴道，暴露宫颈。4.局部注射缩宫素生理盐水。5.将宫颈用组织钳夹住，环形切开，分离宫颈后面筋膜，打开后腹膜。6.切断骶韧带、主韧带，切断子宫动、静脉及圆韧带。7.用组织钳将子宫拉出，弯血管钳夹住韧带，递刀切断，用10号丝线、7号丝线缝扎，1-0可吸收线间断缝合残端。8.修补膀胱膨出、直肠膨出，用2-0可吸收线修补。9.阴道压迫止血，用油纱包1块卷放入阴道。二、全子宫、双附件切除术【应用解剖】女性内生殖器由生殖器（卵巢）和输送管道（输卵管、子宫和阴道）组成。卵巢是位于盆腔内成对的实质性器官，输卵管连于子宫底的两端，包裹在子宫阔韧带上缘内。子宫位于盆腔的中央，在膀胱和直肠之间，下端突入阴道，两侧连有输卵管和子宫阔韧带。【手术适应症】子宫肌瘤，子宫内膜癌，卵巢癌。【麻醉方式、手术体位与切口】腰麻复合连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。患者取平卧位。行下腹正中切口。【器械、敷料与物品准备】剖腹敷料包，子宫切除器械，1-0可吸收线，10号丝线。【手术步骤及配合要点】1.消毒皮肤。2.切开皮肤、皮下组织、切开筋膜、腹膜。3.腹腔探查，用2块生理盐水纱垫保护肠管。4.用两把扣扣钳夹住圆韧带，切断两侧圆韧带，10号丝线缝扎。5.用两把扣扣钳夹住骨盆漏斗韧带，切断双侧骨盆漏斗韧带，10号丝线缝扎。6.切开膀胱腹膜反折，下推膀胱。7.切开阔韧带后叶，分离切断子宫动、静脉8.切断双侧主韧带，10号丝线缝扎。9.切断子宫底韧带，10号丝线缝扎。10.沿宫颈剪开阴道壁，摘除子宫及附件，消毒阴道断端。11.缝合阴道残端。12.冲洗腹腔，逐层关腹。三、腹腔镜下卵巢切除术【应用解剖】卵巢属于腹膜内器官。其完全被子宫阔韧带后叶包裹形成卵巢。初生儿卵巢位置较高，略成斜位。成人的卵巢位置较低，其长轴近于垂直位。其输卵管端，位于骨盆上口平面的稍下方，髂外静脉附近，恰与骶髂关节相对。子宫口向下，居盆底腹膜的稍上方，与子宫外侧角相接。老年女性的卵巢位置更低。卵巢的位置可因子宫位置的不同而受影响。当子宫左倾时，左卵巢稍向下移位，子宫端稍转向内；右倾时，则相反。卵巢的输卵管端及其后缘上部被输卵管伞和输卵管漏斗覆盖【手术适应症】1.病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见的有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。2.对卵巢囊肿的要求（1）囊肿不宜太大，直径＜15cm者;畸胎瘤则＜8cm。（2）妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。【麻醉方式、手术体位与切口】全麻下气管插管。患者仰卧，头低脚高15-30°，膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。脐轮上缘或下缘切开皮肤，于耻骨联合上偏左3-4cm，做一切口，两侧下腹（相当于麦氏点水平）做切口。【器械、敷料与物品准备】腹腔镜及配套光源、传导系统、CO2气腹装置、腹包、手术衣、2-0可吸收缝线、生理盐水、复方氯化钠、碘伏、酒精、手消毒液、手套、镜套、腔镜附件、4#丝线、输血器、吸引器管及其装置。【手术步骤及配合要点】1.建立气腹，脐轮上缘或下缘切开皮肤1cm，递布巾钳2把置入10mm套管，连接气腹，置入30°镜头。CO2气腹压维持12-14mmhg。2.于耻骨联合上偏左3-4cm，做一切口，置10mm穿刺套管。两侧下腹（相当于麦氏点水平）做切口，置入5mm穿刺套管。3.递无损伤抓钳、2把分离钳、双击电凝。4.穿刺成功后改头低臀高30度。5.探查盆腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确认为良性肿瘤。6.剥除卵巢囊肿，无损伤抓钳提取卵巢韧带，分离剪于卵巢包膜剪一小口，分离钳顿性分离（或电勾锐性分离）卵巢与囊肿壁，双极电凝止血，吸引器吸尽囊肿内分泌物，两把分离钳分别夹住囊壁和囊壁表面的卵巢组织将囊壁逐步完整撕离正常卵巢组织。7.冲洗腹腔，递输血器，检查有无出血点，冲洗并吸净血块和冲洗液。8.缝合切口并覆盖。退出腹腔镜器械，放出CO2气体，退出穿刺套管，清点手术器械。酒精消毒切口周围皮肤，9×20角针4#丝线缝合切口,垫酒精纱条，纱布覆盖切口。四、腹腔镜下输卵管切除术【应用解剖】输卵管为一对细长的管状器官，全长7．4—13．2cm，女性输卵管直径约0．5cm。输卵管位于子宫底的两侧，子宫阔韧带的上缘内，其输卵管内端与子宫底的外侧角相连，外端到达卵巢的上方，游离子腹腔内。每侧输卵管有两个开口，一个开口于子宫腔，另一个开口于腹膜腔。【手术适应症】1.发病急，伴有内出血休克，经检查疑输卵管妊娠者，在挽救休克的同时紧急进行手术。2.附件包块继续增大，尿妊娠试验持续阳性，B超证实输卵管妊娠，且胚胎继续发育有破坏倾向者。3.卵巢囊肿扭转，输卵管亦被扭转成为瘤蒂的一部分。卵巢囊肿体积大，输卵管紧贴囊壁，牵拉变长，或疑有恶性变时。输卵管及卵巢炎症形成炎性包块，经非手术治疗无效时。【麻醉方式、手术体位与切口】全麻下气管插管。患者仰卧位。脐轮上缘或下缘切开皮肤，于耻骨联合上偏左3-4cm，做一切口，两侧下腹（相当于麦氏点水平）做切口。【器械、敷料与物品准备】腹腔镜及配套光源、传导系统、CO2气腹装置、腹包、手术衣、2-0可吸收缝线、生理盐水、复方氯化钠、碘伏、酒精、手消毒液、手套、镜套、腔镜附件、4#丝线、输血器、吸引器管及其装置。【手术步骤及配合要点】1.建立气腹，脐轮上缘或下缘切开皮肤1cm，递布巾钳2把置入10mm套管，连接气腹，置入30°镜头。CO2气腹压维持12-14mmhg。2.于耻骨联合上偏左3-4cm，做一切口，置10mm穿刺套管。两侧下腹（相当于麦氏点水平）做切口，置入5mm穿刺套管。3.吸净盆腔内积血，首先观察盆腔情况。如遇到盆腔粘连应先分离粘连，充分暴露病变输卵管，还应观察对侧输卵管的情况以决定手术方式。4.患侧输卵管切除：①充分暴露患侧输卵管，用一把抓钳提起输卵管伞端，双极电凝输卵管系膜，以剪刀于电凝处逐步剪切系膜至输卵管峡部；②于宫角处，双极电凝输卵管间质部，以剪刀于电凝除剪开，切除患侧输卵管，电凝创面止血。切除时应注意：止血要彻底，避免剪除输卵管时系膜出血或血肿形成；应紧靠输卵管操作，尽量减少对卵巢组织的损伤；若输卵管与周围组织粘连，应先分离粘连，游离输卵管使其恢复正常解剖后再进行操作，尽量减少对周围组织的破坏。5.由脐部穿刺孔置入取物袋，将切除的输卵管放入其中，由脐部穿刺孔取出。6.检查盆腹腔，用生理盐水充分冲洗，检查有无出血点，充分止7.退出腹腔镜器械，放出CO2气体，退出穿刺套管，清点手术器械。酒精消毒切口周围皮肤，9×20角针4#丝线缝合切口,垫酒精纱条，纱布覆盖切口。第二节剖宫产手术【手术适应症】各种难产，妊娠分娩时遇到的并发症。【麻醉方式、手术体位与切口】硬脊膜外隙阻滞麻醉。患者取平卧位。行下腹部正中切口，下腹部横切口。【器械、敷料与物品准备】剖腹辅料包，剖宫产器械，1号可吸收线。2-0可吸收线，缩宫素。【手术步骤及配合要点】1.消毒，铺单。2.常规逐层切开腹壁，进入腹腔。3.分离并下推膀胱，切口膀胱腹膜反折。4.暴露子宫下段，在子宫下段中央切一小横口，切开肌层，刺破胎膜，娩出胎儿。5.局部注射缩宫素。6.用有齿环钳夹住子宫，娩出胎盘，擦净宫腔清除残留胎盘组织和胎膜。7.1号可吸收线缝合子宫，2-0可吸收线缝合膀胱腹膜反折。8.常规逐层关闭切口。【手术护理重点】1.注意观察生命体征。2.注意尿量及阴道有无血液。3.新生儿娩出后立即吸出鼻、口腔及咽部分泌物，至新生儿啼哭。第三章耳鼻喉科手术第一节鼻部手术鼻内镜手术配合【应用解剖】1.鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为粘膜所包被，位置通常偏向一侧。其前下方血管丰富、位置浅表，外伤与干燥刺激均易引起出血。90％左右的鼻出血均发生于此区，故称为易出血区即Little区或Kiesselbach区。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，上鼻甲与中鼻甲之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道，下鼻甲下方为下鼻道。最上鼻甲常出现于上鼻甲的后上方。最上鼻甲或上鼻甲的后上方与鼻腔顶之间的凹陷为蝶筛隐窝。切除中鼻甲，可见半月裂孔这是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，该裂隙的前上方有筛漏斗通额窦，其上方圆形隆起为筛泡，通中筛窦2.鼻窦又称鼻旁窦、副鼻窦。鼻腔周围多个含气的骨质腔。它们隐蔽在鼻腔旁边，上颌窦位于鼻腔两旁、眼眶下面的上颌骨内；额窦在额骨内；筛窦位于鼻腔上部的两侧，由筛管内许多含气小腔组成；蝶窦在鼻腔后方的蝶骨内。它们均以小的开口与鼻腔相通。鼻窦除参与湿润和温暖吸入的空气外，还对人的脸部造型、支撑头颅内部、减轻头颅重量等方面起重要作用。【手术适应症】1.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正2.鼻内镜下处理难性鼻出血3.后鼻孔闭锁修复4.腺样体切除及鼻咽部病变切除等5.鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术；6.鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。【麻醉方式、手术体位与切口】局部麻醉+表面浸润麻醉或全麻。去枕平卧，头下垫啫喱圈，或者两侧沙袋固定，双手固定于体侧或患者取平卧位或头高15～30°仰卧。【器械、敷料与物品准备】鼻中隔器械包、敷料包、衣服包、5×12△针、4-0丝线、凡士林纱条、5号针头注射器、丁卡因、利多卡因、肾上腺素、光导纤维、冷光源、不同角度鼻内镜【手术步骤及配合要点】基本步骤：切除钩突开放前筛开放上颌窦开放和切除后组筛窦开放蝶窦开放额窦填塞术腔1、全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖2、常规皮肤消毒75%酒精或者0.5%碘伏3、切除钩突：用剥离器或者钩突刀剥离钩突，剪刀剪断钩突，筛窦钳夹取，吸引器吸净血迹，用浸润肾上腺素的丁卡因纱条压迫止血。4、开放/切除前组筛窦：选用不同角度的筛窦钳开放前筛窦组织5、开放上颌窦自然口6、开放/切除后组筛窦：选用不同角度的筛窦钳开放后筛窦组织，压迫止血7、开放蝶窦：用较细的直头吸引器和鼻剥离器剥离上鼻甲的后下部分，肾上腺素丁卡因纱布压迫止血8、开放额窦9、术腔填塞：4-0丝线缝合切口，用涂有眼膏的明胶海绵填塞，凡士林纱条填塞鼻腔，纱布覆盖鼻腔胶布固定【手术护理重点】1.在连接鼻内镜系统设备时动作要轻柔，防止碰撞、跌落等损坏。2.全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖但不可过紧，及时发现有无视神经损伤。第二节咽喉部手术等离子刀扁桃体摘除术【应用解剖】1.扁桃体为近似卵圆形的淋巴组织团块，位于咽侧壁的扁桃体窝内。表面覆盖鳞状上皮，并有6-20个深浅不一的盲管称扁桃体隐窝。深面与咽腱膜组成的扁桃体包膜紧密附着，包膜借疏松结缔组织与扁桃体窝相连，形成扁桃体周围隙。其上有1/3空隙较松，为扁桃体剥离术首先进入处。2.扁桃体窝为略成三角形的肌性窝，前壁有腭舌弓，内为舌腭肌，其下方有三角形黏膜皱襞，称三角皱襞，平术中应予切除。后壁为咽腭肌组成的腭咽弓。腭舌弓与腭咽弓在顶部相连，形成半月状皱襞，也应切除。外侧为咽上缩肌，肌外侧12-15mm处有颈内动脉通过，扁桃体手术时，禁止向内牵拉切割，以免损伤该动脉。3.扁桃体的动脉有5支，均来自颈外动脉，上端有腭降动脉及咽升动脉的扁桃体支，中部有腭升动脉扁桃体支，下段有面动脉及舌背动脉扁桃体支。4.扁桃体静脉于扁桃体窝形成静脉丛，通过舌静脉或咽丛至颈内颈外静脉。5.扁桃体的神经主要为舌咽神经的扁桃体支，在扁桃体周围形成环装分布。手术时需在扁桃体周围黏膜下做浸润麻醉，方能获得良好的麻醉效果。【手术适应症】1.慢性扁桃体炎反