肛肠科中医诊疗方案

肛肠科中医诊疗方案1肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案(2013版)一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．7—94)。(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。(2)疾病分类低位肛瘘：单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。高位肛瘘：单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。2．西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会肛肠科中医诊疗方案2大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。(1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。(2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。(3)辅助检查探针检查：初步探查瘘道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。(二)证候诊断1．湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。2．正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐肛肠科中医诊疗方案3作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。二、治疗方案(一)一般治疗1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。3．保持肛门清洁。(二)辨证选择口服中药汤剂1．湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子、白术、茵陈。2．正虚邪恋证治法：扶正祛邪。推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。肛肠科中医诊疗方案43．阴液亏虚证治法：养阴托毒。推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。(三)外治法1．中药熏洗法：适用于手术前后，以缓解症状。适应症：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒推荐方药：野菊花、蒲公英、艾叶、苦参、黄柏、花椒、大黄、冰片。上药装入纱布袋中，将药袋置于盆中，用沸水1500毫升冲泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。2．中药外敷法：急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等治疗。(四)外用中成药根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮栓、马应龙麝香痔疮膏、普济痔疮栓、金玄熏洗剂、康复新液等。(五)手术治疗1．治疗原则：清除原发病灶，引流通畅，分次紧线，避免肛肠科中医诊疗方案5过度损伤括约肌，保护肛门功能。2．手术方法肛瘘切开挂线术：合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流者。患者取截石位或侧卧位，在局麻或鞍麻下，先在探针尾端缚一缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，循瘘管走向由内口穿出，然后将食指伸入肛管，摸查探针头，将探针头弯曲，将探针头从瘘管内口完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。提起橡皮筋，切开瘘管内外口之间的皮肤层，拉紧像皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住；在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎，然后松开止血钳。切口敷以凡士林油纱条，术后每次排便后，熏洗坐浴，并更换敷料，若结扎组织较多，在一周后再次扎紧挂线，直至挂线脱落。对口切开加压术治疗高位复杂性肛瘘1)探查主管道走向，支管情况，主支管关系，内口位置2)沿瘘管方向潜行剥离瘘管肛肠科中医诊疗方案63）保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织4）于肛缘与齿线之间作一直径约3厘米的近端切口，将剥离的瘘管从此处牵出5)继续剥离瘘管至肛管直肠环上方，清除管腔顶端残余腐败组织及增生的肉芽组织6)切除瘘管及分支，清除齿线感染灶及原发内口7）修剪创面呈口宽底小的V字形8）在手术后1周左右，对旷置管腔的皮肤表面施以棉垫压迫，直至旷置管腔黏连愈合3．术后处理(1)术后根据创面情况控制排便48小时，在每次排便后，熏洗坐浴。肛肠洗剂（2号）组成：蛇床子30g、地肤子30g、透骨草30g、苦参30g、功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。主治：症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。(2)创面每日换药l一2次，。肛肠科中医诊疗方案7我科采用三石散用于肛瘘术后换药三石散由制炉甘石、熟石膏、赤石脂组成，研极细末，用麻油调糊，具有清热敛疮生肌的功效。石膏收敛生肌。赤石脂敛疮生肌，能吸附毒物、炎性渗出物等，并有一定抑菌和止血作用。炉甘石收湿敛疮生肌，具有抑菌收敛和保护创面等作用。(3)根据病情需要，适时紧线。(4)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。(六)护理1．术后宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。2．要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。肛瘘术后排便障碍及时、有效、安全的处理,对于缓解患者的心理压力及促进创口愈合减少并发症都非常重要。术后排便障碍可选用敷脐通下散治疗作用：调理患者的气机,扶助正气、理气、益气,使脉络通畅,脾气得运,肾气得充,肺气得益,荡涤秘结粪便,抗御淤邪。敷脐使药液从脐孔中借腧穴渗透,温经通络,调整胃肠气机,使阴肛肠科中医诊疗方案8阳气血调和,胃肠蠕动正常,大便软化通畅,达到泻下通便的目的。药物：采用的是生大黄、黄芪、枳实各一份，白术两份，大黄泻热通便，荡涤肠胃;枳实宽肠下气，消除胀满;白术、黄芪益气升阳、兼补脾胃，诸药合用，共达益气健脾通便之效。方法：等量研末，调成膏状，患者仰卧，用75％酒精消毒患者肚脐及肚脐周围皮肤，将上药取5g兑温水调成糊状敷于肚脐，其上敷脐贴固定。24小时更换1次。3．养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。三、疗效评价(一)评价标准治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基木愈合，排便功能基木正常。无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。(二)评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛肛肠科中医诊疗方案9流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。四、难点分析（一）现代医学治疗难点分析1、现代医学主要以手术为主，保守治疗无效果明显药物。2、在手术治疗后的创口愈合过程中，现代医学主要是以高锰酸钾坐浴为主。但是高锰酸钾的刺激性，对患者的愈合有一定的副作用。（二）目前中医药治疗的难点：1、肛瘘患者以门诊就诊病人居多，在门诊条件下保证辨证准确，充分开展中医药综合治疗存在一定的难度。2、肛瘘病机复杂，往往有多个病理因素共同起作用，且各因素间相互影响，增加了辨证及治疗的难度，辨证分型目前亦未形成行业标准。针对病因进行特异性的中医辨病辨证结合的治疗尚未形成共识和验证。3、中医药治疗的远期疗效如何，能否长期用药，能否治愈肛瘘没有深入研究，限制了中医药诊疗方案的开展。五、难点解决措施肛漏创面后期如无感染病灶，可有多种传统中医药手段促进愈合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷、搔刮、针刺等多种手法，其中首选中药熏洗坐浴，因为：疗效肛肠科中医诊疗方案10显著、简便易行、病人接受度高：1)温热蒸汽和药液的熏洗改善局部血液淋巴循环，同时解除肌肉痉挛，也就是中医所讲温通气血经络，恢复局部组织功能：2)由于药物直接作用于病变部位，药液中的有效成分可透过皮肤或创面的肉芽组织吸收，快速发挥药力：3)实验证实医院院内制肛肠洗剂（2号）及好医生制药有限公司康复新液可以提高新陈代谢，促进肉芽组织生长，抗感染，促进创面愈合。减少愈合天数。（二）肛瘘术后排便障碍及时、有效、安全的处理,对于缓解患者的心理压力及促进创口愈合减少并发症都非常重要。术后排便障碍可选用敷脐通下散治疗作用：调理患者的气机,扶助正气、理气、益气,使脉络通畅,脾气得运,肾气得充,肺气得益,荡涤秘结粪便,抗御淤邪。敷脐使药液从脐孔中借腧穴渗透,温经通络,调整胃肠气机,使阴阳气血调和,胃肠蠕动正常,大便软化通畅,达到泻下通便的目的。药物：采用的是生大黄、黄芪、枳实各一份，白术两份，大黄泻热通便，荡涤肠胃;枳实宽肠下气，消除胀满;白术、黄肛肠科中医诊疗方案11芪益气升阳、兼补脾胃，诸药合用，共达益气健脾通便之效。方法：等量研末，调成膏状，患者仰卧，用75％酒精消毒患者肚脐及肚脐周围皮肤，将上药取5g兑温水调成糊状敷于肚脐，其上敷脐贴固定。24小时更换1次。肛肠科中医诊疗方案12肛漏病(肛瘘)中医诊疗方案(2012版)一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照十华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001．7—94)。(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。(2)疾病分类低位肛瘘：单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。高位肛瘘：单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上外口或内口。2．西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会肛肠科中医诊疗方案13大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。(1)症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。(2)局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。(3)辅助检查探针检查：初步探查瘘道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。直肠腔内超声：观察肛瘘瘘管的走向、内口，以及判断瘘管与括约肌的关系。CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。(二)证候诊断1．湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。2．正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐肛肠科中医诊疗方案14作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。3，阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。二、治疗方案(一)一般治疗1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。3．保持肛门清洁。(二)辨证选择口服中药汤剂1．湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏