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精神病症状学常见综合征自治州精神卫生中心主任医师孙圣琦2013.9.4.精神疾病往往并不是以个别零散的精神症状表现出来，而常是以症状综合形式表现出来。综合征所包括的若干症状，并非毫无规律地结合，而是具有一定的内部联系或某种意义上的关联性，例如躁狂状态的情感高涨、思维奔逸和活动增多，所谓的“三联症”即是愉快心境常同时具有的表现。综合征还常是同时地或先后地出现和消失。这种特点对确定诊断有重要意义。现将较多见的或较重要的综合征列在下面。一、幻觉-妄想综合征二、精神自动症综合征三、Korsakoff综合征四、Ganser综合征五、情感综合征六、紧张症性综合征七、强迫状态八、Cotard综合征九、Capgras综合征十、类妄想性幻想综合症十一、疑病症综合症十二、病理性嫉妒综合症一、幻觉-妄想综合征幻觉-妄想综合征其特点：是以幻觉为主，多为幻听、幻嗅等。在幻觉背景上又产生被害、影响等妄想。妄想一般无系统化倾向。这类综合征的主要特点在于幻觉和妄想彼此之间既密切结合而又相互依存，互相影响。这一综合征较多见于精神分裂症，但也见于器质性精神病等其他精神障碍。幻觉-妄想综合征中的幻觉主要是听幻觉，如议论性幻听、评论性幻听、命令性幻听等。在幻听的基础上，患者出现思维内容障碍，产生妄想，如关系、被害、影响妄想等。例如：一个患者有议论性幻听，听到同事们谈论他，有说他好的，有说他不好的。那他就会思考，为什么那个同事说他不好，是对他有什么看法，或者是不是要害他，时间一长产生被害妄想。这样就出现了幻觉-妄想综合征。一个患者存在幻觉-妄想综合征，排除器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍，就可诊断精神分裂症。因为该综合征至少包括精神分裂症症状标准中的2项。因此幻觉-妄想综合征的出现对疾病的诊断是很有价值的。二、精神自动症综合征一）、概述康金斯基（1886）提出了关于假性幻觉的专著，提出了精神自动症这一术语。精神自动症：指患者意识清晰下表现以假性幻觉、强制性思维、思维鸣响、被控制感为特征的一组症状。是比较复杂的综合征，包括了感知觉、思维、情感、意志等多种精神病理现象。精神自动症主要见于精神分裂症。二）、临床症状特点本综合征的典型临床表现是患者感到自己的精神活动丧失了属于自己的特性，患者常感到外界无形的力量在影响自己，出现思维被夺、思维被洞悉、思维被插入、思维被广播。精神自动症存在异己感、强制感、不自主感三个特点。本综合征具有多种多样的症状在这里概括为下列六类予以讨论。（1）联想性精神自动症：包括多种方面的症状，如强制性思维（思维云集）、（内心）被揭露症状、被控制症状、思维鸣响（思维化声）等。（2）内感不适性精神自动症：患者可以出现假性幻觉（包括幻听、幻视、幻嗅、幻味等）以及存在于体内某部位的各种各样的特殊感觉，如烧灼样、抽压样、绞动、挤压等各种不愉快感觉或体验等。（3）运动样精神自动症：患者的某种运动、动作都不是按照本人的意志，而是根据某种外界的作用或影响实现为行动的，如感到本人是在外力“指令”之下做的“闭眼”、“伸舌”、“举手”动作和“说话”，完全丧失了自我控制能力。（4）系统性的被害妄想和影响妄想是这一综合征常见的妄想。也有较少见的妄想，例如所谓变形妄想，如患者声称本人变成为一个非生物，如声称自己是“猪鬃”、“一个鸡毛”。有的则可能是着魔妄想（神灵附体妄想）内容。（5）假性幻觉性回忆：这一症状照例突然产生，把早年某种事件的回忆性的形象，以假性幻觉形式再生出来，例如患者说，他用内部的眼睛在脑内看到了童年期与伙伴欢庆国庆节的生动的场面和详细情节。（6）假道现象：此种现象指患者有某些精神症状，例如幻觉或妄想，患者本人不承认自己有精神病及其症状，反而确认是他的某个近亲属或者医生患有精神病及其症状。三）、诊断：根据幻觉和异己体验两大特点可作出诊断。四）、治疗精神自动症多见于精神分裂症，也可见于感染性、中毒性精神障碍。在精神分裂症中，若此种症状占主导地位，药物疗效不佳，症状多年后仍丰富多彩，多数人格逐渐衰退，预后较差。而器质性疾病的自动症呈阵发性，易于缓解，往往随原有疾病的好转而消退。三、Korsakoff综合征一）、概述Korsakoff综合征，又称遗忘综合征，是一种选择性的认知功能障碍，由俄国精神病学家Korsakoff最先报道以其名字命名的综合征。主要表现为近记忆遗忘，时间及空间定向障碍，而无全面的智能减退。二）、病因Korsakoff综合征最常见的病因是酒精中毒。长期饮酒影响胃肠道对维生素B1(硫胺)的吸收，使维生素B族摄入不足。肝脏功能受损，影响对硫胺的储存和利用，酒精的代谢使硫胺需要量增加。此外，还可见于颅脑损伤伴发的精神障碍，胃癌，任何原因的持续性呕吐，某些感染性疾病，老年性精神病等。三）、症状特点1、遗忘症也称“回忆的空白”是指局限于某一事件或某一时期内经历的遗忘。它不是记忆普遍性的减弱，故不是记忆减退，而是一种回忆的丧失。它是此综合征最突出和最严重的症状之一，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘。病人往往不能保留新的信息，病人往往对自己刚说过的话，刚经过的事马上就忘了，往往记不清自己家的门牌号，自己的床位号，不能学习任何新的事物。除了简单的任务外，病人往往不能胜任工作。2、虚构指病人在回忆中将过去从未发生的事或体验说成是确有其事。病人常常以这样一段虚构的事实来填补他所遗忘的那一段经过。其内容荒谬，丰富多彩。3、错构即指病人将过去生活中所经历的，但在他所指的那段时间内却并未发生的事件，说成是当时发生的，并坚信是事实，并予以相应的情感反应。病人由于记忆力减退，不能正确叙述事件发生的过程，或弄不清前后所发生的顺序，但病人为了填补这方面的空白而将过去时间里曾经发生过的事件，说成是这一时间发生的。4、认知功能障碍Korsakoff综合征患者在认知功能上有很多方面表现异常，表现为概况的抽象和形成有困难，学习能力明显下降，从一种思维转移到另一种思维有困难，感性认识功能也常受到影响。5、定向障碍特别是时间定向障碍，但其感知的思维内容、警惕性、注意和行为，往往相对保持完整，但仔细检查可发现轻微的知觉功能减退。自发性言语和动作减少，自知力通常受损。6、人格改变和Korsakoff综合征病人的交往中可发现有显著的人格障碍，常常表现为表情冷漠，缺乏主动性，对周围事物缺乏主动意志要求。7、部分病人有不同程度的多发性神经炎，肌肉萎缩和肌肉麻痹，腱反射减弱。部分病人有轻微的眼球震颤，一般是由Wernicke脑病遗留而来，需仔细检查。四）、诊断及鉴别诊断典型的Korsakoff综合征的诊断并不难，意识清晰而有明显的记忆障碍，其他的认知功能基本保持完好，便可诊断为Korsakoff综合征。记忆障碍轻者，采用特殊检查才能发现。Butters等做过比较，Korsakoff综合征的韦氏成人智力试验(WAIS)结果常在正常范围之内，但韦氏记忆测验得分却比正常人至少低20~30分。根据ICD-10分为酒精中毒性与非酒精中毒性两大类。非酒精中毒性Korsakoff综合征归于器质性遗忘综合征，诊断依据如下：(1)存在记忆损害，表现为近记忆受损，学习新资料的能力受损。(2)顺行性或逆行性遗忘，以由近及远回忆过去经历的能力下降。(3)有脑外伤或疾病（尤其是双侧间脑和颞叶内侧结构受损）的病史或依据。(4)即刻回忆未受损（例如，用数字广度测验）(5)有时伴有虚构，自知力缺乏及情绪变化（淡漠、缺乏主动性），但这些症状并非诊断所必需的。酒精中毒性Korsakoff综合征的诊断依据：(1)表现为近记忆障碍（学习新材料）的记忆损害；时间感受障碍（对事件的发生时序进行重排，将重复出现的几件事压缩成为一件等）。(2)无即刻回忆损害、意识损害及广泛的认知损害。(3)慢性（尤其是高剂量）使用酒精或药物的病史或客观依据。(4)伴有明显的淡漠、缺乏始动性和人格改（倾向于自我忽视），但不是诊断的必要条件。鉴别诊断：Korsakoff综合征需与以记忆损害为突出表现的器质性综合征（如痴呆或谵妄）相鉴别，鉴别要点为痴呆病人的心理缺损不只限于记忆，其他智能也损害，此外有人格衰退。谵妄病人有意识和注意损害；Korsakoff综合征无意识损害。五）、治疗Korsakoff综合征的治疗往往令人失望，大剂量的硫胺治疗可使许多病人的定向障碍和虚构得到改善，而记忆障碍改善不明显。采用大剂量的硫胺治疗应肌肉注射给药，50~100mg，每天一次，因为病人往往有吸收障碍。一旦发现治疗有效，应维持几个月。四、Ganser综合征一）、概述刚塞综合征(Gansersyndrome)以首次报道该类病例的Ganser命名，主要临床特征为近似回答、意识朦胧及事后遗忘。发生前往往有明显精神创伤，多见于监禁状态下的囚犯，以男性为主。目前国际分类归入“其他分离（转换）性障碍”(ICD-10)之中。我国归为癔症性精神障碍范畴。二）、历史1898年德国精神病学家Ganser报道了一组病例，当患者在回答提问时，出现一类奇特的朦胧状态。作者认为属于癔症性质，该状态以“近似回答”为主要特征。例如：当问病人4×5＝？时，回答“21”。但此后，有学者认为，不应该将“近似回答”症状与刚塞综合征混为一谈。因为仅凭一条“近似回答”症状是远远不够的。同样情况可见于伪装精神病者、精神发育迟滞者或人格障碍患者等情况。此外，Lemann认为，很多文献将“近似回答”与“延迟回答”当作一回事，并把焦点集中在两者的类似性上。严格说，“延迟回答”常见于紧张型伴违拗症状的精神分裂症患者中，由于联想过程产生抑制，缺乏用恰当的概念进行沟通，反映出选择正确答案的原始动力丧失，往往对刚刚连续提到的几个问题，来不及瞬间反应过来，只能谈论前面提到过的话题。是一种延迟反应，表现为违拗。然而，刚塞综合征患者尽管无意识地给出“近似回答”，但常常给人有选择的目的性，明明知道正确答案却故意说错的印象。所以过去曾将此归入到做作性障碍中。以Ganser的报道原文为例，请某患者计数，不迟疑地照做：“1,2,3,4,12,93······”；问3+2=？，答：“7”；问5+2=？，说：“4”；问他有多少个手指头，“11个”；问马有多少条腿，“3条”，大象呢？“5条”。回答并非毫不相干、答非所问，而是“打擦边球”，对最简单的常识性问题不能正确的回答，但从回答中可以表明患者完全已经理解了问题的意义。三)、症状特点1、近似回答(approximateanswer)患者尽管已相当明确地理解了问题的含义，却给出不正确的回答，似乎带有一种嘲弄的口吻。病例一位22岁男性钢铁工人，诊断为刚塞综合征。当问到房间有几扇窗子？答：“3扇”（实际仅2扇）；问他多大年纪？答：“48”；问现在几点钟？，答“晚上9点”（实际是中午12点）。虽然患者常常出现时间或空间的定向不能，然而，他们的一般行为却反映出他们能够清晰地意识到，给人十分明确的印象。在通常意义上，他们并不糊涂，具有把握提问意义的相当能力。除了言语测试或特殊测试可证明外，他们的日常行为恰恰表明他们能很好地熟悉环境。2、意识朦胧状态(twilightstate)作为“近似回答”的伴随症状，患者常出现波动性意识障碍，可以有听幻觉、视幻觉、癔症性痛觉消失、真性的空间或时间定向不能，场景性遗忘及自知力丧失。此外，刚塞综合征患者若出现意识混浊常提示某些器质性精神病的可能。四)、诊断及鉴别诊断ICD-10将刚塞综合征列于其他分离（转换）性障碍中，未列出诊断标准。CCMD-3将刚塞综合征列于其他或待分类癔症，也未列出诊断标准。DSM-Ⅳ却把该综合征归于“未在它处归类的分离性障碍”中，只强调近似回答症状，排除分离性遗忘或分离性神游的伴随情况。刚塞综合征的鉴别诊断非常困难，一般涉及两个方面：(1)必须排除精神分裂症的思维障碍、癫痫性的朦胧状态、中毒性器质性的意识混浊及能明确诊断的精神障碍，如果该综合征仅是伴随症状，应该诊断所伴随的原有障碍。(2)与诈病的鉴别除非患者自己承认这些症状是装出来的，或除非从客观的心理测试中能获得这些症状都是假做的结论性证据，否则，临床医师不能确定患者是否有伪装精神病。国内病案中