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1精神科护理中的常见问题王开武2013.10.152学习内容1.临床工作中护理人员的角色定位2.了解精神疾病的治疗方法3.熟悉常用药物副作用的表现及处理4.了解精神科常见副作用的发生机制5.掌握治疗过程中副作用的护理6.精神疾病急危状态的防范与护理3护理人员的角色定位医学模式的转变、护理范围的扩展、不同的病人和环境，使精神科护理人员具有多重角色。（一）医院环境中的角色与功能（二）社区中的角色与功能（三）发展趋势中的角色与功能4护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能1.治疗性角色：通过治疗性人际关系，引导病人认识自己，并学习良好的适应性行为。同时，在医院环境中，护士还是各种治疗性活动的参与者和实施者，如服药治疗、静脉给药治疗、MECT治疗、小组治疗、松弛治疗等。5护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能1.治疗性角色--治疗性人际关系项目治疗性一般性目的恢复、促进及维持健康彼此需要目标共同制定，满足需求无特定目标观念不批判的态度，接受其观念观念一致责任护士负责导向两人共同负责时间此时此刻现在、过去或将来交谈焦点护患双方均知道不一定都知道话题相关性与病人的健康相关任意话题情感运用鼓励病人分享感觉及自我表露因人而异，并不固定关系的长短有时限性，据目标情况而定因人而异关系的结束经过计划与讨论没有计划或无法预测6护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能2.照顾者角色：照顾病人日常生活，满足病人基本需要，同时尽可能提供病人成长的资源，促进病人的进步和成长，恢复自我照顾能力。7护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能3.治疗性环境的创造者角色创造温馨、理解和安全的治疗环境，真诚、友好、理解、相互关心和尊重的气氛，使病人有安全、被理解和接纳的感受。8护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能4.教师角色：为病人及家属提供相关的疾病知识，帮助病人学习有利于健康的行为和帮助家属学习照顾病人的技巧。9护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能5.咨询或顾问的角色：护士是病人及家属最方便的咨询对象，通过有效地倾听病人的诉说，帮助病人及家属评估和分析他们的问题，给予恰当的建议，寻求和发展有效方法解决问题。10护理人员的角色定位（一）医院环境中的角色与功能6.领导者角色：主要对病人起组织管理作用，如日常生活、娱乐活动、治疗活动等进行有效的组织管理。11精神疾病的治疗方法躯体治疗心理治疗心理社会康复康复护士药物治疗电抽搐治疗精神外科治疗12治疗精神疾病的常用药物药物分类：抗精神病药物：氯丙嗪、氟哌啶醇抗抑郁药物：帕罗西丁抗躁狂药物：碳酸锂抗焦虑药物：地西泮13抗精神病药物的定义及分类主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。第一代抗精神病药（典型抗精神病药）第二代抗精神病药（非典型抗精神病药）14第一代抗精神病药物的分类根据化学结构，还可将抗精神病药物分为吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静；硫杂蒽类：泰尔登、氯噻吨；丁酰苯类：氟哌定醇、五氟利多；苯酰胺类：舒必利、舒托必利；新型抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。15第一代药物分类与效应按临床作用特点分为高效价和低效价两类：高效价抗精神病药：氟哌啶醇为代表低效价抗精神病药：氯丙嗪为代表高效价：阻断D2受体强，锥体外系和高催乳素血症较重，抗α1受体、抗胆碱受体和抗组织胺H1受体（三抗）效应较弱。低效价与高效价相反。（舒必利除外）16第二代抗精神病药物的效应机理按药理作用分为四类：5-HT和DA受体拮抗剂:利培酮、齐哌西酮；多受体作用药：氯氮平、奥氮平、喹硫平；选择性D2/D3受体拮抗剂：阿米舒必利、瑞莫必利；D2、5-HT1A部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂：阿立哌唑（第三代药物）17第二代抗精神病药物的效应机理第二代非典型抗精神病药物（阻断DA—D2受体、阻断5—HT2A受体）氯氮平、奥氮平、利培酮为代表，可改善阴性症状、认知症状和抑郁症状，减轻锥体外系反应和高催乳素血症。其高效价药物不仅强效阻断D2受体和5—HT2A受体，而且“三抗”效应也不弱，如利培酮强效阻断α1受体，中度抗H1受体；奥氮平中度抗α1受体，高度抗胆碱和组织胺H1受体。18第三代抗精神病药物的效应机理第三代非典型抗精神病药物---阿立哌唑对D2受体部分激动，又部分阻断。在边缘系统抗阳性症状。在纹状体激动效应减轻锥体外系反应。在结节漏斗部降低催乳素水平。还激动5-HT神经元突触前膜5-HT1A受体抑制5-HT释放，从而强化阻断突触前膜5-HT2A效应，增加多巴胺释放，改善阴性症状。19抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用镇静作用癫痫发作EPSTD体重增加糖尿病性功能障碍血液系统改变催乳素相关不良反应体位性低血压心电图改变肝功改变抗精神病药物的副作用等等20抗精神病药物与相应递质神经通路21抗精神病药物的副作用（1）不良反应的发生是药理作用的延伸；与剂量正相关；可预测；可预防；发生率高，死亡率低22抗精神病药物的副作用（2）不良反应发生与药理作用无明显关系；与剂量大小无关；难预测；难预防（注意询问家族史、过敏史、用药史有助于预防）；发生率低，死亡率高。23不良反应严重程度分类一般不良反应：影响生活质量及依从性体位性低血压抗胆碱能不良反应EPS催乳素相关不良反应：其他患者24不良反应严重程度分类可导致其它较严重的躯体疾病或后果的不良反应TD诱发癫痫代谢综合征催乳素相关不良反应：有生育要求的女性患者25不良反应严重程度分类可危及生命的不良反应粒细胞缺乏猝死心血管不良反应恶性综合征（NMS）26常见副反应表现、发生机制和护理一般不良反应EPS的一般不良反应★急性肌张力障碍★震颤麻痹综合症★静坐不能27常见副反应表现、发生机制和护理★急性肌张力障碍：时间：为常见的、最早发生的不良反应。多在12小时—4天出现。表现：吞咽困难、斜颈、颈后仰、口吃、角弓反张、动眼危象等，病人感到极其难受与紧张，伴有焦虑与恐惧情绪。机制：黑质纹状体系统的DA-ACH不平衡状态。28常见副反应表现、发生机制和护理急性肌张力障碍护理应注意：★及时发现和识别，立即处理。★处理好不良情绪，增加患者以后的依从性。★对出现吞咽功能障碍的患者，在饮食上特别关注，少或杜绝固体食物，易流食。以防出现食物误入气道（误吸），造成窒息。若发生此情况，应就地紧急处理。29常见副反应表现、发生机制和护理★吞咽功能的评定：1分：一口喝完，5秒喝完，无停顿呛咳。2分：一口喝完，超过5秒，或两次喝完，无呛咳停顿。3分：能一次喝完，且有呛咳。4分：两次以上喝完，且有呛咳。5分：常发生呛咳，难以全部喝完。1分正常；2分可疑吞咽障碍；3分及以上有吞咽障碍。30常见副反应表现、发生机制和护理应急护理措施：1.拍背或物理抠出法：俯卧于板凳上，头朝下，拍其背部，使咳出异物。或物理方法抠出食物。2.海默来克手法：救护者抱住患者腰部，用双手食指、中指、无名指顶压其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复而有节奏进行，以形成冲击气流，把异物冲出。此法为美国海默来克医师所发明，故称海默来克手法。31常见副反应表现、发生机制和护理★静坐不能：时间：在治疗1-2周后最为常见。表现：无法控制的激越，不能静坐，反复走来走去或原地踏步。可出现睡眠障碍，主观感到情绪焦虑或不愉快，严重可导致自杀。机制：阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当肌张力增高不完全时，只是肌肉中的某些肌纤维收缩，导致难以忍受的不适感，病人通过反复收缩整块肌肉（不断运动）来抵消这种不均匀收缩，改善不适感。32常见副反应表现、发生机制和护理静坐不能的护理应注意：★及时发现，注意识别，引起重视。★静坐不能导致的睡眠障碍的护理。★因难以忍受的不适引起激越和撞头，有的病人是抱着脑袋撞墙，说明撞墙的目的不是自杀，而是相当于敲、捶的作用，以改善骨痒感。有病人诉，“想撞墙，撞电视，撞玻璃，撞碎玻璃后想用碎玻璃割脉自杀，这也是对难以忍受不适的一种反应，这种自杀缺乏计划性和隐蔽性，成功率低。。★通知医师立即处置。33常见副反应表现、发生机制和护理体位性低血压：★时间：用药初期或体质虚弱者。★表现：站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。★机制：药物阻断血管壁的受体，使血管不能收缩所致。34常见副反应表现、发生机制和护理体位性低血压护理应注意：★(1)告诉病人应用此类药物后不要突然站起，最好静卧1～2小时，站立后如有头晕感觉，应继续卧床休息。★(2)用药后，夜间起床大小便最容易引起体位性低血压，故夜间最好不入厕大小便。★(3)饮食不佳、大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血压的诱因，应该注意避免。清晨起床时须加小心。35常见副反应表现、发生机制和护理体位性低血压护理应注意：★一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将头放低，松解衣领，适当保温，病人一般很快苏醒。对发作持续较长而神智不清楚的病人，可针灸百会、人中，必要时皮下注射升压药。由氯丙嗪所致的体位性低血压禁用肾上腺素，此时可选用单纯兴奋α受体的拟肾上腺素药，如去甲肾上腺素，或新福林等。必要时补偿血容量。36常见副反应表现、发生机制和护理催乳素相关不良反应于护理：★时间：往往在用药中后期发生。女性催乳素升高的程度大于男性，这是因为：（1）女性雌激素水平高，而雌激素可强化多巴胺D2受体阻断，从而增加催乳素分泌细胞数量，提高催乳素基因表达水平，促进催乳素分泌；（2）服同样剂量，女性血药浓度比男性高。37常见副反应表现、发生机制和护理催乳素相关不良反应与护理：★表现：（1）情感：高催乳素血症抑制了促性腺激素释放激素，部分阻断促性腺激素对性激素的激动，从而降低性激素水平。当降低雌激素水平时，降低5HT能引起抑郁。当降低孕激素水平时，降低γ氨基丁酸能引起焦虑和激惹。38常见副反应表现、发生机制和护理催乳素相关不良反应与护理：★表现：（2）乳房：高催乳素血症可引起男性乳房女性化，女性乳房增大、胀痛和溢乳，增加乳癌危险性.（3）生殖：男性高催乳素血症时抑制雄激素而引起精子减少、性欲减退、阳痿和性快感缺失。女性高催乳素血症时抑制雌激素和孕激素而引起月经延迟，甚至闭经和不孕症，导致生殖器萎缩和子宫内膜癌机率增加，并通过抑制雄激素而引起性欲减退。39常见副反应表现、发生机制和护理催乳素相关不良反应与护理：★其他表现：高催乳素血症降低雌激素可导致骨质疏松；增加心脑血管病危险，如高血压；高催乳素血症引起机体的胰岛素抵抗升高血糖；还可引起进食增多，体重上升；痤疮和多毛症；高催乳素血症可引起水、钠、鉀潴留，水钠潴留引起踝部水肿。40常见副反应表现、发生机制和护理催乳素检测：催乳素的水平：上线为15-25ug∕L,平均13ug∕L,男性5ug∕L,高于20ug∕L为高催乳素血症，当﹤100ug∕L有或无不良反应，当﹥200ug∕L多少有高催乳素血症的不良反应。41常见副反应表现、发生机制和护理高催乳素血症与闭经机制：脑内有一个部位周期性的工作，每月一个周期地靠多巴胺传递信息给脑垂体这个内分泌中枢的多巴胺受体（某种亚型）42常见副反应表现、发生机制和护理FSH:卵泡刺激素LH:黄体生成素高催乳素血症与闭经机制43常见副反应表现、发生机制和护理接受指令后，脑垂体就周期性地释放出FSH和LH，卵巢就按期排卵，按序先后释放出雌激素和孕激素。使子宫内膜生长加厚，腺体生长。为接受‘受精卵’做好准备。直到最后，没有接到‘受精卵’，‘希望’落了空，雌激素和孕激素的浓度就突然降低。子宫内膜失去支持，全部崩溃，连血带肉、从阴道流出，就是月经。如果多巴胺受体被阻断，就没有或很少指令发给脑垂体，于是就没有或很少生产FSH和LH，卵巢就不排卵，子宫内膜就不生长，就没有后来的‘崩溃’，也就没有或很少月经。44常见副反应表现、发生机制和护理应用抗精神病药物之后45常见副反应表现、发生机制和护理经验说明，用药一月，可以抑制脑垂体功能3月以上。本来停用了利培酮，只要三五个月，就可以恢复正常，