营养支持病案分析1例

老年营养支持病案分析下载自赵某，男性，86岁，身高：173cm，体重：60kg；2016-05-10因“胸闷、憋气2天，加重伴心慌半天”以“冠心病”入住心内科CCU，完善腹部彩超及腹部CT后因“胆囊肿大、胆囊炎”于2016-05-13转入重症医学科行胆囊穿刺引流治疗，病情相对稳定后于2016-05-17转入老年病三科；病例简介下载自入住我科前已完善相关化验检查示:2016-05-11化验指标：中性粒细胞7.13*109/L，中性粒细胞百分比73.8%，血沉54mm/h，D-二聚体6.9mg/L，超敏CRP245.1mg/L，白蛋白34.9g/L，总蛋白65.9g/L，肌酐127μmol/L，尿素26.1mmol/L，BNP22300ng/L。入院前急诊心电图示：房性心动过速，心率135次/分；腰椎平扫示：L1椎体压缩性骨折；骨盆平扫+三维重建示：右股骨颈骨折；胸部CT示：左肺体积缩小，部分肺组织实变，右肺代偿性肺气肿、双肺肺大泡表现，纵隔左移；上腹部CT示：胆囊炎，胆总管显示不清。病例简介下载自既往史：1980年曾因肺癌行“肺癌切除术”，具体不详；有“冠心病、陈旧性心肌梗死”病史11年；有“COPD、肺大泡”病史1年；病例简介下载自查体：T：36.6℃P：72次/分R：19次/分BP：125/69mmHg。神志清，精神差，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右上腹压痛、伴反跳痛，右下肢短缩外旋畸形，右髋部肿胀，压痛。病例简介下载自入住我科后化验指标：红细胞计数:3.89*109/L,血红蛋白115g/L，白细胞、中性粒细胞计数均正常；D-二聚体：7.56mg/L；直接胆红素：8.1μmol/L，总蛋白：50.4g/L，白蛋白：24.4g/L，前白蛋白：73mg/L，视黄醇结合蛋白11.6mg/L；超敏CRP：54.8mg/L。病例简介下载自临床诊断：1.胆囊炎胆汁郁积症胆囊穿刺引流术后2.冠心病陈旧性心肌梗死心功能不全3.心律失常房性心动过速4.右侧股骨颈骨折5.腰1椎体压缩性骨折6.肺癌术后肺气肿肺大泡7.脑梗死8.肾功能不全9.肠胀气病例简介下载自持续胆汁引流；抗感染、抗凝、调脂、抗血小板聚集；改善循环、控制心室率；营养支持。临床治疗下载自第一步：评估患者是否存在营养风险？营养评估下载自营养风险筛查====NRS-2002（nutritionriskscreening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。（见下表）营养评估下载自营养评估第一步：预筛查是否1.体质指数（BMI）20.5？体重60kg，身高173cm，BMI＝20.0kg/m2是2．最近3个月内患者的体重减少了吗？是3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？是4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）是以上任一问题回答“是”则直接进入第二步筛查下载自第二步：正式筛查营养状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重减轻5%在上周膳食摄入量减少25%—50%轻度（1分）髋部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重减轻5%BMI为18.5-20.5上周膳食摄入量为正常的25%-50%中度（2分）胃部外科大手术中风严重肺炎恶性贫血重度（3分）1个月体重减轻5%（15%3个月）BMI18.5上周膳食摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植重症监护患者年龄：如果≥70岁者，加1分营养评分+疾病评分+年龄评分=总分本例患者的营养状态总分=2+3+1=6分下载自总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗。营养评估下载自第二步：如何计算营养需求？营养支持下载自推荐意见：重症病人在急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25～30kcal/kg•d）。ESPEN重症患者肠内营养应用指南(2006)17危重病人能量补充原则该患者入住我科后病情相对稳定，故给予营养25~30kcal/kg•d，该患者体重60kg,故所需能量为1500~1800kcal/d.下载自第三步：制定营养支持方案营养支持下载自营养支持方案肠内+肠外？肠内？肠外？下载自有营养不良或者营养风险的老年患者是肠内营养的适应症。需要营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者，肠内营养首选。推荐意见（A）当肠内营养无法满足老年患者能量需要（少于60%且超过7天）或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。推荐意见（C）2013年中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识营养支持下载自是最符合人体生理的营养途径肠内营养优点降低全身炎症反应维持肠道粘膜屏障完整减少瘀胆、胆石、胆囊炎的发生减少内毒素释放与细菌易位肠内营养下载自Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！肠外营养仅用于：•胃肠道完全丧失功能时•胃肠道功能有限，需要补充时•手术前后下载自•PN•EN•EN•PN•80%•20%•20%•80%•70年代美国EN与PN的应用比例的变迁•90年代•EN•PN•10%•90%•2000年下载自是老年营养支持的常用手段下载自第四步：营养支持方案实施营养支持下载自本例患者因胆囊炎、胆汁持续引流中，进食受限，故首先给予肠外营养支持。输注途径：经PICC。营养配方：结构脂肪乳+葡萄糖+氨基酸，总能量约1200kcal/d。第4天，化验血示：白细胞计数:6.73*109/L,中性粒细胞计数4.8*109/L；白蛋白：29.1g/L，前白蛋白：118mg/L；超敏CRP：27.8mg/L。营养方案下载自患者血象、炎症指标改善，白蛋白、前白蛋白仍较低，增加肠内营养。推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）ESPEN重症患者肠内营养应用指南(2006)营养途径：经鼻胃管。营养配方：能全力。营养方案下载自营养全面均衡、第一品牌的肠内营养制剂含专利mf6配方的肠内营养制剂（显著降低老年患者便秘、腹泻等肠道并发症）临床验证，全面解决六大肠道问题维护肠道结构和屏障功能促进胃肠道动力增加肠道正常菌群延缓血糖波动减少便秘降低腹泻发生能全力：是老年人首选的肠内营养产品下载自整蛋白纤维型肠内营养混悬液（TFP）能全力处方信息1.5kcal/L，500ml/瓶蛋白质：30g/瓶能量：750kcai/瓶医保乙类下载自第13天，患者出现寒战、高热，测体温38.2℃，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰不易咳出。查体：神志清，精神差，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率110次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。下载自结合患者症状、体征及化验指标，考虑肺部感染，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，营养支持方案调整为：暂停肠内营养，改肠外营养。治疗调整下载自1、“一朝无粮，兵马散”，尽早实行肠内营养为战争胜利取得先机。2、战争必备利器：能全力3、及时评估，及时调整作战策略，为病人健康打好保卫战！总结