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第五节呃逆中医内科学---脾胃系统疾病呃逆概述病因病机诊查要点预防调护结语辨证论治概述一、定义呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。二、文献摘要(一)病名《素问·宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其为哕。”（二）治疗汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。（三）治则清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，……虚而夹热者，当凉补。”病因病机一、病因1．饮食不当2．情志不遂3．体虚病后病因病机饮食因素情志因素久病体虚生冷寒凉辛热温燥情志抑郁恼怒气逆燥热内盛胃阳被遏气逆痰阻肝气犯胃或吐下太过久病及肾胃气上逆肾失摄纳冲气上逆动膈气逆上冲于喉间呃逆三、病因病机小结1、病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。2、基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。3、病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚。或胃阴耗损等正虚气逆所致。诊查要点一、诊断依据诊断依据主证呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。兼证常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。诱因多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。二、病症鉴别主证与病机相同两者同属胃气上逆的表现不同干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。呃逆与干呕呃逆与嗳气相同不同病机特点主证呃逆两者同属胃气上逆的表现气从膈间上逆呃呃连声，声短而频，不能自制。嗳气胃气阻郁，气逆于上沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发三、相关检查1、胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查：诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。2、肝、肾功能及B超、CT等检查：诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸腹腔肿瘤等。辨证论治一、辨证要点1、辨虚、实、寒、热2、分清生理现象、病理反应虚：呃逆时断时续，气怯声低乏力。实：呃逆声高，气涌有力，连续发作。寒：呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减。热：呃声洪亮，冲逆而出。二、治疗原则1、呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。2、止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。3、应在辨证的基础上和胃降逆止呃。4、对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。三、证治分类1．胃中寒冷证主证：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚；兼证：进食减少，喜食热饮，口淡不渴；舌脉：舌苔白润，脉迟缓。证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。治法：温中散寒，降逆止呃。代表方：丁香散加减。2．胃火上逆证主证：呃声洪亮有力，冲逆而出；兼证：口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤；舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。治法：清胃泄热，降逆止呃。代表方：竹叶石膏汤加减。3．气机郁滞证主证：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重；兼证：胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气；舌脉：舌红活淡红苔薄白，脉弦。证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。治法：顺气解郁，和胃降逆。代表方：五磨饮子加减。4．脾胃阳虚证主证：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按；兼证：面色咣白，手足不温，食少乏力，大便溏薄；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。治法：温补脾胃止呃。代表方：理中丸加减。5．胃阴不足证主证：呃声短促而不得续，口干咽燥；兼证：烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结；舌脉：舌质红，苔少而干，脉细数。证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。治法：养胃生津，降逆止呃。代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。预防调护1．应保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。2．注意寒温适宜，避免外邪侵袭。3．饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、肥，腻之品，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食例一王XX，男，31岁。呃逆连连，巳达八日之久。便秘亦巳数日，上次排便干结，致肛痛出血甚多，脐右侧如拳攻起，胃脘亦痛。旋复花9克代赭石9克公丁香3克大黄6克芒硝9克柿蒂5只复诊：服药1剂，呃逆即停，今日胃痛减，排便三、四次，稍里急。川朴9克川连3克广木香陈皮6克黄芩6二剂停诊。例二邵XX，男，63岁。初诊7月11食物下胃不化，呃逆时作，滞而作痛，入腹之后，其痛更剧。此乃肝脾不和，气食两滞为患。业经月余，亟当和化，勿使成为膈证。空沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克川朴3克黄郁金9克制乳没各9克沉香曲9克生熟稻芽各9克佛手片9克焦鸡金9克白蔻仁9克甘草梢6克鲜荷梗1尺生荸荠3枚捣7月13日(二诊)：腹痛巳愈，惟尚作呃逆，咽物下胃，尚微作痛。肝胃未和，当依法再进。南沙参12克槟榔9克郁金9克炒枳壳9克焦鸡金9克佛手片9克蔻仁6克六神曲9克炒稻芽9克杭芍9克甘草3克鲜荷梗1尺7月18日(三诊)：据述服药尚安，惟不能平睡，睡下则胃部发梗而气不通。气食两滞，均尚未化，当依法再进。空沙参12克姜川朴3克六神曲9克山楂炭9克焦槟榔9克盐砂仁6克青木香6克炒稻芽9克黄郁金6克藿香梗6克焦鸡金9克佛手片9克鲜荷梗1尺7月22日(四诊)：药后病已轻，因劳乏忽又反复，胃部作梗而更痛，仍当从本治。空沙参9克苦桔梗9克沉香曲9克真郁金9克广木香6克盐砂仁6克川牛膝9克蔻仁3克花槟榔9克首乌藤12克炒稻芽9克甘草梢3克鲜荷梗1尺8月1日(五诊)，食物下胃，仍上泛作吐，腹痛不减，入夜睡后更甚。肠脾不和，故时发时止，仍当从本治。南沙参12克炒川朴3克六神曲9克焦鸡金9克佛手片9克．生熟稻芽各9克川黄连木香各1.5克制乳没各6克盐砂仁6克焦槟榔9克灵磁石12克(先煎)赤芍药9克生荷梗1尺8月4日(六诊)：各病皆轻，惟胃钝不开，食滞不化，食物下咽，往往停蓄脘间，作胀且痛。法当从本治。空沙参12克黄郁金9克沉香9克盐砂仁9克麸炒枳实6克焦鸡金9克炒稻芽12克腹皮9克焦槟榔9克苦杏仁9克广木香9克皮茯苓12克佛手片9克干藕节5枚8月7日(七诊)：各病皆愈，惟尚吐痰涎，不吐则呃逆上冲难受。胃热脾湿，当从本治。南沙参12克焦冬术9克炒枳壳9克白蔻仁9克黄郁金9克炒川朴3克酒黄芩9克六神曲9克焦槟榔9克青竹茹9克盐砂仁6克甘草梢6克生荷叶1角带梗5寸[评按]呃逆系指气逆上冲，呃声连作，不能自制的证候。一般均能自愈，但也有连续不断达数日或半月之久者。例一呃逆连连巳周余，便秘数日。证属胃气上逆，腑气不通。故用旋复、代赭、丁香、柿蒂降逆气，大黄、川朴、芒硝通腑气，1剂而愈。例二证属肝脾不和，气、食两滞而致胃痛呃逆。萧氏曾多次强调“仍当从本治”，此例何者为本?气食两滞，肝、脾、胃三脏失和为本。盖气滞则痛，气逆则哕。调气化滞即为治本之法，气顺滞通，则胃痛，呃逆方能平息。