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黄疸中医内科教研室教学目的与要求1.了解黄疸的证候特征、源流及研究进展。2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。1、以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤以白睛发黄最为突出。2、发黄的程度、明亮度、病程，可反映邪正之盛衰。3、三黄特征（1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、苔腻。（2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻（3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏谵语，衄血尿血发斑。定义--症状特点目黄一、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。《素问.平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”第一部分：概述源流二、《伤寒论》及《金匮要略》对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述《伤寒论》将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤其强调湿热与寒湿的重要性；《金匮要略》强调“黄家所得，从湿得之”的病因学，提出了“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗原则。第一部分：概述源流三、《诸病源候论》在黄疸阴阳属性的分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创立了“急黄”四、《丹溪心法》强调黄疸都是湿热为患，不必分五种第一部分：概述源流五、《景岳全书》创立了“胆黄”之说《景岳全书·杂证谟·黄疸》说“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”六、《瘟疫论》及《沈氏尊生书》提出“瘟黄”的概念《沈氏尊生书·黄疸》篇中说“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”第一部分：概述源流第一部分：概述西医学范围肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生的机理第一部分：概述西医学范围肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）根据黄疸发生的部位第二部分：病因病机病因病机1.时邪疫毒，熏蒸肝胆第二部分：病因病机病因病机2.酒食伤脾，化生湿热嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化，胆汁浸渍于肌肤第二部分：病因病机病因病机3.积聚内阻，胆汁失泄积聚日久不消瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢黄疸第二部分：病因病机病因病机4.化源不足，血不荣色素体脾胃虚弱气血亏损肝失所养疏泄失职胆汁外溢黄疸肾精不充病机小结：1.主要病邪：湿邪2.基本病机：①胆汁不循常道而外溢；②化源不足，血败不华.3.发黄的病理关键：湿蒸热郁4.病变的脏腑：主要在肝胆和脾胃5.黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关第二部分：病因病机病机小结：病机的演变：疫毒之邪急黄湿从热化阳黄湿从寒化阴黄血败不华虚黄第二部分：病因病机第三部分：诊断黄疸诊断依据1．黄疸的三大主症（目黄、尿黄、身黄）,尤其是关键体征（目黄）2．病史：肝炎接触史、有害药物接触史、酗酒史、家族史3．理化检查：肝功、血常规、溶血实验、B超、CT、MRI等生化影像学检查。4、黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值5.1~17.1μmol/L)黄疸诊断依据第三部分：诊断5、诊断黄疸注意事项•要在自然光线下进行•要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物C.使用新生霉素，产生一种无害色素•隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L)黄疸诊断依据西医学黄疸分类第四部分：黄疸西医回顾按黄疸发生的机理溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）根据黄疸发生的部位肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）黄疸诊断思路第四部分：黄疸西医回顾黄疸病因待查病史及体检实验室检查未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸实验Gilbert综合征溶血性贫血结合胆红素为主黄疸第四部分：黄疸西医回顾黄疸诊断思路结合胆红素为主黄疸超声检查胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗实验非梗阻性胆汁淤积慢性特发性黄疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎症结石肿瘤ERCP及其他检查第三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点黄疸萎黄相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血不足的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄黄疸与萎黄第三部分：鉴别诊断黄疸鉴别诊断鉴别点黄疸黄胖相同点均有肌肤发黄的临床表现，均有气血耗伤的相似病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏蚕食气血，血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，但目睛不黄黄疸与黄胖辨黄疸种类阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发热、小便短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓第五部分：辨证论治黄疸辨证要点辨黄疸种类急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或洪大虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌质淡，脉细弱。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点辨湿热孰轻孰重（阳黄）热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发热口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数；湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点辨寒湿与瘀血（阴黄）脾胃虚弱：寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉濡缓；瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫暗，多见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。第五部分：辨证论治黄疸辨证要点治疗原则—祛邪扶正治疗大法—祛湿利小便阳黄清热利湿急黄清热解毒凉血（攻下、开窍）虚黄健脾生血柔肝阴黄寒湿温化寒湿瘀血化瘀退黄第五部分：辨证论治黄疸治疗原则1．热重于湿辨证依据①主症：身目俱黄，黄色鲜明②兼症：发热口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。③舌象：舌质红，苔黄腻④脉象：脉弦数第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄治法：清热利湿，佐以泻下主方：茵陈蒿汤茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使湿热从小便而去；大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵陈相配，可使瘀热从大便而解。黄疸分证论治-阳黄第五部分：辨证论治临床应用加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、板蓝根；胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄临证体会辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急黄转变。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄2、湿重于热辨证依据：①主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明②兼症：无发热或身热不扬，头身困重，脘腹痞闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。③舌象：舌质红，苔厚腻微黄④脉象：脉弦滑第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄治法：利湿化浊，佐以清热方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）茵陈：利湿清热除黄；白术：健脾燥湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；桂枝：通阳化气利小便。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄甘露消毒丹《湿热经纬》甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热流连正治方。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄方药：甘露消毒丹——利湿化浊，清热解毒滑石：清利湿热；茵陈：清热利湿而退黄；黄芩：清热解毒燥湿；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，醒气悦脾；射干、知母：利咽，降肺气；木通、连翘：利湿清热。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄临床应用头身困重，表湿明显——藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷——白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒脾开胃；呕恶便溏——陈皮、黄连、竹茹；湿浊偏重，便溏尿少——厚朴、苍术、车前草以化湿利尿纳呆食少——麦芽、鸡内金。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄临证体会本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄辨证依据①主症：发病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金②兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语③舌象：舌质红绛，苔黄而燥④脉象：脉弦数或弦细数第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄治法：清热解毒，凉血开窍方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；犀角（水牛角）：清热凉血解毒；茵陈：清热利湿退黄；黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒凉营。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄临床应用身昏谵语，手足抽搐——安宫牛黄丸或至宝丹凉血开窍；吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑——地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草凉血止血；大便不通，腹满而痛——大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞；小便不利或出现腹水——车前子、茯苓、泽泻利水消肿黄疸分证论治-急黄第五部分：辨证论治临证体会：本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄1、寒湿阻遏辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗②兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，畏寒肢冷，大便溏薄③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡缓第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄治法：温化寒湿，健脾退黄方药：茵陈术附汤茵陈：除湿利胆退黄；附子、干姜：温中散寒；白术、甘草：健脾和胃。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄临床应用：脾虚较甚——黄芪、山药、薏苡仁、茯苓湿邪较重——猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便兼有胁痛——郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄2、血瘀肝郁辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑②兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。③舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少④脉象：脉弦涩或细涩第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄治法：活血化瘀，疏肝解郁方药：鳖甲煎丸鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；大黄、赤硝：通导积滞；人参、阿胶：补气血之虚；灶中灰：去癥瘕坚积；清酒：引行药势。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄临床应用：热象明显——减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；湿浊不著——去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子；寒象明显——可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；脾气虚弱——加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；肝血不足——加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；兼见衄血——去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄临证体会：本型的治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄辨证依据：①主症：面目肌肤发黄，黄色较淡②兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。或夜间小便如浓茶。③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡细第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄治法：补气养血，健脾柔肝方药：小建中汤桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；白芍、甘草：酸甘化阴；饴糖：缓中健脾。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄临床应用：气虚明显——黄芪、党参以益气血虚较甚——当归、地黄以养血；或选用归脾汤以益气养血血败源于精不化血——淫羊藿、巴戟天等温补命门纳呆、腹胀便溏——去饴糖，加山药、陈皮、木香健脾化湿行气；胁痛者——郁金、川楝子理气疏