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小儿意识障碍维持意识清醒的解剖生理基础•大脑皮质•意识的开关系统维持意识清醒的解剖生理基础•大脑皮质维持意识内容（感知觉、记忆、思维、定向、情感、意志等高级神经活动），并通过语言、视听、技巧性运动等复杂反应保持与外界的联系。特点：双侧半球广泛、急性损害或半球向下移位时才会造成昏迷。维持意识清醒的解剖生理基础•意识的开关系统特异性上行投射系统（所有感觉传导通路）非特异性上行投射系统（上行网状激活系统）（上行网状抑制系统）ARAS:包括上行脑干网状结构、丘脑非特异性核团、紧张性激活驱动结构（丘脑下部、中脑中央灰质、桥脑中部）维持意识清醒的解剖生理基础感觉冲动——特异性投射系统——大脑皮质驱动结构ARAS丘脑——产生意识障碍的病理生理•大脑皮质广泛急性损害炎症代谢受阻——中毒、低血糖、高血氨缺氧缺血等•脑干损害机械性（受压扭曲移位）缺氧缺血（间接）网状结构突触传递阻滞（假介质酸中毒）意识障碍的临床分级•嗜睡：睡眠过多过深，醒后可回答简单问题•昏睡：对声光刺激无反应，对疼痛强刺激可短暂清醒•浅昏迷：对痛刺激有防御反应，生理反射存在•深昏迷：对痛刺激无反应，生命体征变化注：小儿意识障碍的定量分级比成人困难得多，不易准确判断，故最好详细记录具体表现脑死亡的诊断•三项基本指标昏迷自主呼吸停止脑干反射消失•其他双侧瞳孔散大、对光反应消失、脑电波消失、在人工呼吸下可有基本循环功能，但经抢救24h无好转。需排除麻醉药、镇静药、体温过低的影响。诊断新生儿与早产儿更应慎重。几种特殊类型意识障碍•去皮层状态（睁眼昏迷）皮质广泛损害，但皮质下功能尚保存，ARAS未损害。有醒睡周期，眼球可无意识转动，有吞咽动作，对痛有反应，可自发哭叫或强笑，角膜瞳孔反射存在。可呈去皮层强直姿势。•无动性缄默症ARAS部分损害所致无自主语言，无表情，肢体无自发运动，强刺激有躲避反应，可睁眼并随物体移动几种特殊类型意识障碍•闭锁综合征桥脑基底部损害沉默无语，四肢完全性瘫，双侧面肌及舌完全性瘫，眼睑眼球可垂直运动，能理解语言，可通过睁闭眼表达思维，不能吞咽。几种特殊类型意识障碍•慢性植物状态因大脑皮质、皮质下结构、脑干部分或全部受损所致。眼球无意识活动，时有吞咽、咀嚼、磨牙动作，不能理解语言，不说话，无随意运动，可有痛觉反应。小儿昏迷诊断要点•首先了解生命体征状态，处理危重情况，以免发生脑疝、呼吸骤停•详细了解病史及病程急性起病无热：中毒颅内出血癫痫急性起病发热：多为感染性病缓慢起病伴肝肾疾患：水电紊乱低血糖•全面查体查体注意要点1.皮肤黏膜及特殊气味皮肤湿润——低血糖、吗啡中毒皮肤潮红——颠茄类、洋金花中毒口唇樱红——CO中毒口唇紫绀——其他化学药品中毒皮肤淤点——败血症查体注意要点2.昏迷程度的判断3.瞳孔的检查4.呼吸5.神经局灶性体征6.眼底检查7.实验室检查昏迷时瞳孔的观察及意义•瞳孔缩小双侧针状——桥脑出血单侧缩小——意识存在，光反应存在伴睑下垂，眼球内陷，霍纳氏征单侧缩小伴昏迷——丘脑下部病变、海绵窦颈内A栓塞、小脑幕切迹疝早期双侧缩小——吗啡、巴比妥、有机磷、氯丙嗪中毒昏迷时瞳孔的观察及意义•瞳孔散大单侧散大，光反应消失——小脑幕疝双侧中度扩大，光反应消失——中脑病变双侧重度扩大（5mm），光反应存在——阿托品、CO中毒昏迷时瞳孔的观察及意义•眼球自发性浮动多呈水平样运动，提示脑干功能尚存•凝视双眼凝视偏瘫对侧（注视病灶）：提示病灶在大脑半球双眼凝视偏瘫侧：提示病灶在桥脑，常合并病灶侧外展N麻痹凝视痉挛：抽动方向对侧额中回后部刺激性病灶额叶释放征•眉间反射•口轮匝肌反射•吸吮反射•掌颏反射•强握反射提示弥漫性脑损害严重，无定位价值严重昏迷时呼吸类型潮式R—过渡R—喘息或交替R－共济失调R中脑桥脑上部桥脑下部延髓