心肌损伤生化标志物

心肌损伤生化标志物张晋WHO推荐有胸痛、心电图改变、心肌酶异常三项指标中有二项符合，即可诊断为AMI。可见，心肌酶在AMI的诊断中具有重要的价值。长期以来，心肌酶（包括AST、LD及同工酶、CK及同工酶等）也一直应用在AMI的诊断中，但是随着心肌标志物的深入研究，一批新的心肌标志物的应用逐渐引起重视，关于心肌损伤的实验室诊断已发生了很在的变化。标志物一、心肌酶检查二、心肌结构蛋白检测传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶(LDH)α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）【概述】天门冬氨酸氨基转移酶分布几乎遍及全身，其中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h血清中AST升高，24-48h达峰值（正常上限2-20倍），4-6天恢复正常。【参考值】45U/L（速率法）【临床意义】增高(1)动脉硬化，脑梗塞，心肌梗塞和高脂血症。（２）急性肝炎，慢性肝炎活动期，脂肪肝，肝硬化等肝脏疾病。（３）慢性肾炎和肾功能不全，糖尿病。（４）恶性肿瘤及末成熟儿网膜症等。肌酸激酶（CreatineKinase,CK）【概述】肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体,根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种同工酶,即:脑型同工酶(CK-BB),混合型同工酶(CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异。【参考值】酶偶联法:38～174U/L（男）26～140U/L（女）肌酸显色法:15～163U/L（男）3～135U/L（女）临床意义】1.急性心肌梗死3～8小时血中CK升高,12～36小时达峰值,72～96小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。肌酸激酶同工酶CK-MB【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%～20%,在骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后2-6小时开始升高，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要是免疫抑制法及电泳法。【参考值】免疫抑制法：CK-MB16U/L琼脂糖电泳法（活力）：CK-MM占94%～96%;CK-MB5%;CK-BB极微乳酸脱氢酶（LDH）【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后8-10h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。【参考值】104～245U/L（L酶法）乳酸脱氢酶同工酶【概述】LDH是分子量为135000D的四聚体，由M和H两种亚基组成。5种同工酶，广泛分布于许多组织。【参考值】LDH124%～34%LDH235%～44%LDH319%～27%LDH40～5%LDH50～2%LDH1/LDH20.6%～0.7%【临床意义】1.心肌梗死血清LD活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（6~12h）、达峰时间（48~144h），对早期诊断几乎无临床意义。但由于LD半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（7~14d），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若LD增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。2.肝脏疾病、肺梗死、肾梗死、脑梗死。3.白血病、恶性及溶血性贫血等。4.骨骼肌疾病。5.糖尿病酸中毒。根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对就诊早的病例（2～3天内），以CK、AST诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则以LDH诊断价值较大。α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)血清α-HBDH活性代表LDH同工酶LDH1和LDH2活性。LDH1和LDH2主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。计算LDH/HBDH的活性比例,用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH/HBDH比值为1.2~1.6。心肌梗死患者,血清α-HBDH活性增高,较LDH升高明显,故LDH/HBDH比值下降,为0.8~1.2。而肝脏实质细胞病变时,LDH/HBDH比值可升高到1.6~2.5。☆肌红蛋白（Mb)☆肌钙蛋白（cTn)肌钙蛋白T（TnT)肌钙蛋白I（TnI)肌红蛋白（myoglobin,Mb【概述】肌红蛋白是一种氧结合蛋白，其功能是贮存和输送氧气。主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血液中含量甚低，由尿中排出。当骨骼肌和（或）心肌细胞因各种原因受损时，Mb可大量释放入血，导致其水平上升。目前其测定主要是免疫学方法【参考值】50～85μg/L（ELISA法）6～85μg/L(放免法)血中定性：阴性；尿中定性：阴性【临床意义】1.急性心肌梗死后2h其水平开始升高，3～15h达到高峰，18～30h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊断灵敏度为50%～59%。2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌梗死。3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼肌损伤时也升高。4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。肌钙蛋白（troponin,Tn）【概述】肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白,由三个亚基即肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）组成。心肌和骨骼肌的肌钙蛋白具有组织特异性，心肌坏死时，肌钙蛋白释放入血，是心肌梗死诊断的特异性指标。其特异性和灵敏性均优于心肌酶。【参考范围】肌钙蛋白T0.02～0.13μg/L,0.2μg/L为诊断临界值,0.5μg/L可以诊断心肌梗死(AMI);肌钙蛋白I0.2μg/L;1.5μg/L为诊断临界值。ＡＭＩ发病后cTnT和cTnI的变化情况开始升高达到峰值恢复正常灵敏度特异性cTnT3～6h10～24h10～15d50～5974～96cTnI3～6h14～20h5～7d6～4493～99【临床意义】1.肌钙蛋白为心肌所独有,作为心肌损伤的特异指标。急性心肌梗死时，cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测，疗效观察及预后都有较高的价值。3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。4.不稳定性心绞痛时肌钙蛋白常升高，提示有小范围心肌梗死的可能，但肾衰时cTnT也可能升高。5.肌钙蛋白I对判断心肌血流再灌注有独特价值。6.cTnT和cTnI与肌酸激酶及其同工酶结合对急性心肌梗死的早期诊断将更灵敏，更特异。心肌标志物分子量(kD)判断值出现时间（h）达峰时间（h）恢复时间（h）升高倍数Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB8625U/L,3μg/L3～89～3048～725～20LD135200U/L8～1824～726～10d3～5LD113540%总LDLD1/LD218～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表