腓总神经损伤的治疗

腓总神经损伤的治疗导师：常文凯学生:薛佳杰腓总神经的解剖•沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓总神经的解剖•腓深神经支配肌群：胫骨前肌、踇长伸肌、踇短伸肌、趾长伸肌、趾短伸肌。•腓浅神经支配肌群：腓骨长肌和腓骨短肌。腓总神经损伤的常见病因•一、外伤所至腓总神经离断。如刀砍伤、骨折戳伤等。•二、腓总神经卡压综合征。如周围组织肿胀、长时间压迫等。•三、医源性损伤，牵拉、感染、缺血等。•四、铅中毒及自身疾病如糖尿病、结节性动脉炎、麻风等引起。临床表现•1.运动由于小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌和腓骨长短肌瘫痪，出现患足下垂内翻，伸踇、伸趾功能丧失。•2.感觉腓总神经感觉支分布于小腿外侧和足背，故该区感觉消失。•3.营养足背部易受外伤、冻伤和烫伤，影响功能。诊断依据•一、临床症状及体征患肢有足下垂内翻，小腿外侧及足背感觉丧失，Tinel征（腓骨颈部叩打有放射痛为阳性）等表现。•二、电生理检查患侧腓总神经传导速度减慢，波幅下降，F波或H反射潜伏期延长；SEP潜伏期延长，波幅下降，波间期延长；腓总神经支配肌肉的肌电图检查多为失神经电位，而健侧正常。诊断依据•三、B超10～15MHZ范围内的现代线性换能器的超声设备能展示腘窝至腓骨颈段的腓总神经行径。有利判断引起卡压的原因(腱鞘囊肿,软组织肿瘤,骨软骨瘤,籽骨,膝关节附近的包块等)。相对于MRI,它具有更高的分辨率,能一次检查长段的神经干,并且能对组织在动态和静态进行检查。对明确卡压病因有不可替代的作用。诊断依据四、MRI腓总神经受到卡压时,T2加权像和STIR(短tau反转恢复像)的信号会加强。早期失神经支配小腿前群和侧群肌肉在MRI成像会表现为反应性肌炎(减低的T1加权像和增高T2加权像)和反应性萎缩(增高的T1加权像和增高的T2加权像)。MRI能清晰地展现神经周围的软组织损伤和异常的解剖结构,从而为手术方法和手术入路提供依据。腓总神经离断损伤的治疗•一、腓总神经离断伤治疗要点。仔细查体，配合辅助检查，确定损伤的部位及损伤的程度。是完全离断、部分离断？单处损伤还是多处损伤？准确的诊断是手术成功的基本条件。目前认为，在周围神经离断伤修复中，首选端端吻合。如果条件允许是我们治疗的首选。腓总神经离断损伤的治疗若病情条件不允许，也可以采取端侧吻合法。有研究证实，供支神经外束膜开窗行神经端侧吻合法修复神经，能有效的提高端侧吻合术后神经修复质量。腓总神经离断损伤的治疗神经外束膜由一层鳞状上皮细胞及致密胶原纤维组成，调节神经内部环境平衡，维持神经内压，可阻挡大分子的侵入，起着屏障保护作用，可见从解剖结构而言神经束膜并并非轴突芽生的开放通道。因此，在端侧吻合术中，供支神经束、外膜开窗将更有利于侧芽通过神经纤维外膜、束膜鞘状结构，可以减弱屏障作用，促进芽生轴突通道的建立。供支神经干开窗处有更多机会发出侧芽长出，增加远断端神经递质诱导作用，有效提高端侧吻合术后神经修复质量，有一定临床意义和应用价值。腓总神经卡压综合征的治疗•神经卡压松懈术是首选从股二头肌内侧至腓骨颈,绕腓骨头做5cm切口。切开皮肤、皮下及深筋膜,在股二头肌内后侧分离并暴露腓总神经,沿神经向远端解剖至腓骨长肌肌腱近端的腓管,用小直角拉钩提拉切口上下端软组织潜行切开腓管,暴露腓总神经深支和浅支。在放大6倍的头带式放大镜下对神经受压部分作外膜松解术。彻底止血后缝合切口。腓总神经卡压综合征的治疗注意事项:(1)神经显露应从非卡压处向卡压部位解剖离,这样可以使神经游离更加容易,且不易损伤神经;(2)游离神经及切开筋膜鞘管韧带腱膜等卡压组织时,使用双极电凝,减少卡压神经的损伤及出血;(3)切开受压神经的外膜,能使神经外膜彻底松解,并减少对神经干的损伤。医源性损伤的治疗及反思•腓总神经医源性损伤在临床工作中比重较大，仅此于胫神经。•它损伤的原因有：石膏或支局压迫、术中体位不当及长期侧卧压迫、止血带损伤、皮牵引损伤、骨牵引损伤等。医源性损伤的治疗及反思•医源性腓总神经损伤的严重程度与疾病被发现的迟早有密切的关系。尽早的发现并采取积极的措施，可以很好的控制疾病的恶化，并能促进其恢复。•通常在发现医源性损伤后短时间内主张保守治疗。有临床观察表明通过药物、理疗、膝关节处垫棉垫等措施，一般于2~4周后都能症状缓解甚至痊愈。医源性损伤的治疗及反思•止血带引起的损伤：病理基础是神经压迫可造成神经脱髓鞘改变，引起神经功能障碍，神经的连续性完整，一般不涉及神经轴突的变形及再生。•有2病例应用止血带，1例时间长达2小时，术后3个月恢复。1例由于止血带的压力表故障，术者根据感觉上压力，造成压力过大损伤，术后6个月恢复到良，观察2年仍有轻度的麻木。医源性损伤的治疗及反思•因此，在临床工作中要积极的与患者沟通，及时的发现问题并采取措施，减免给患者和我们带来不必要的麻烦。•对于有明确的医学数值的指标要严格的按标准执行，切不敢大意。其它治疗方法•肌电生物反馈疗法•超短波调制中频电疗法•针灸•经皮点刺激疗法•药物的应用，如神经生长因子等总结•一、腓总神经损伤是临床常见病，外伤所至多数治疗以手术为主。可以采用一些最新的研究成果，提高手术的效果。•二、应用一些新药物的应用，如神经生长因子。•三、严谨操作避免医源性损伤。•四、神经损伤的恢复需一系列的工作，手术的成功是前提，后续的康复治疗也是非常必要的。我们也应该多学习了解康复治疗的前沿，为患者提供更好的康复指导。