房间隔缺损的护理

房间隔缺损的护理定义：在胚胎期由于房间隔的发育异常，左右心房间残留的房间孔，造成心房之间左向右分流的先天性心脏病，称房间隔缺损。房间隔缺损分类：1、原发孔型缺损2、继发孔型缺损：①中央型—又称卵圆孔型缺损最常见位于房间隔中央，缺损四周房间隔结构完整。②上腔型—又称静脉窦型缺损。相当于上腔静脉入口。③下腔型—缺损位于房间隔后足侧，与下腔静脉开口相延续。④混合型—缺损大，说明病人左心发育较差，易出现急性左心衰竭，术后维护左心功能。诊断要点临床表现1.症状：其病变过程可分为三个阶段。（1）因肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已为体循环的2~3倍，仍能维持肺循环的动脉压，所以绝大部分患者在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现为生长较慢，易患呼吸道感染。（2）长时间大量左向右分流，肺小动脉逐渐产生内膜增生和中层肥厚，形成肺动脉高压，右心负担逐渐加重。故患者一般在青年期后症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短，易疲劳，咳嗽等症状。（3）若病变未及时纠正，肺动脉压越来越高，右心负担逐渐加重，心房水平即可出现右向左分流。此阶段患者症状加重，可出现活动后昏厥、右心衰竭、咯血、发绀，发展为艾森门格综合征。2.体征：胸骨左缘第二肋间听到吹风样收缩期杂音，无震颤。肺动脉区第2音亢进，伴固定分裂。辅助检查1.胸部X线检查。2.心电图检查。3.超声心动图检查。4.心导管检查。治疗房间隔缺损的自然预后小缺损在出生后1年内有可能自行闭合，但几率非常低。1岁以后的自行闭合的可能性很小。手术1.手术适应症（1）诊断明确，即使无症状，应实施手术。（2）不典型房间隔缺损，经右心导管检查分流量占体循环血流量的30%以上，应手术治疗。（3）有肺动脉高压，仍以左向右分流为主应争取手术治疗。（4）高龄患者（50岁以上）有心力衰竭，经内科治疗后应争取手术治疗。（5）原发孔房间隔缺损，应争取在婴儿期手术。外科介入封堵治疗适应症：缺损大小适中，缺损四周边缘完整的中央型房间隔缺损。手术方法房间隔缺损修补手术，于全麻、低温体外循环下，经胸骨正中切口进行。缺损小的可以直接缝合。较大的缺损，最好用自体心包片修补。手术禁忌症1.房间隔缺损合并重度肺动脉高压已有右向左分流。2.左心确实发育不良以及感染及心力衰竭控制不住者。术后并发症1、残余分流—是缺损闭合不完全的结果，形成残余分流的原因与缺损边缘组织太薄、太脆弱，缝线撕脱有关。2、心律失常—出现房颤，房性或室性早搏，一般经对症处理均可恢复正常。3、急性左心衰—见于缺损大或左心发育不良者4.术后动脉栓塞主要护理问题低效性呼吸形态新排血量减少营养失调——低于机体需要体温过高潜在并发症护理目标患儿能维持正常的呼吸形态患儿的心排血量能维持在正常范围患儿营养状况得到改善或维持患儿主诉不适感减轻或消失术后未发生相关并发症或并发症发生后能得到及时治疗与处理。术前护理措施1.心理护理（1）向患儿家属解释先天性心脏病手术的必要性、手术方式、注意事项。（2）鼓励大的患儿表达自身感受（3）与患儿一同做游戏，于其他患儿一同玩耍（4）针对个体情况进行针对性心理护理（5）鼓励患者家属和朋友给予患儿关心和支持2.预防和控制感染（1）冬季注意患儿保暖，预防感冒及呼吸道感染（2）注意患儿口腔及皮肤卫生，勤剪指甲，勤换衣物，勤洗手。（3）如果术前有呼吸道感染或皮肤、口腔感染容易增加术后发生感染性心内膜炎的风险，术前应使用足量的抗生素预防感染。3.营养（1）根据情况给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，精心喂养，一定要保证充足的热量及补充必要的营养成分。（2）指导家属正确喂养及添加辅食，减少零食的摄入。（3）如贫血，可小剂量多次输血。4.控制病情，预防并发症（1）患儿要注意休息，防止腹泻及感冒（2）及时观察血氧饱和度、患儿的面色、皮肤颜色，避免患儿过度哭闹。术前常规准备术前由监护室护士派专人介绍手术前后的注意事项协助完善相关术前检查心电图、B超、出凝血实验等术前1天行药物过敏试验，术晨遵医嘱带入术中用药术前1日抽取血标本送血库做血型交叉实验及配血备用术前半小时按手术切口要求准备备皮，过程中勿损伤患者皮肤。禁食，成人术前8-12小时禁食水，儿童术前4-6小时禁食水。外科手术由手术室建立静脉通道，介入手术则术晨由病房护士在左手建立静脉通道。术晨与手术室护士进行患者、药物核对。术后护理1、按低温体外循环术后护理：病人返回后，护士应主动向麻醉师、体外循环师及手术室护士了解手术方法，心脏阻断时间，术中有无特殊情况，及切口和引流情况，注意事项。体温在35度以下者给予复温，提高体温的措施：应用热水袋、盖棉被等，在应用热水袋时要注意温度，避免发生烫伤，复温的速度不宜过快，避免引起高热反应，并随着病人体温逐渐升高，病人的血管逐渐扩张，容易引起低血压现象。2、呼吸系统：ａ妥善固定好气管插管，防止打折、移位、脱出，注意固定的松紧度是否合适，同时检查口唇是否被牙垫压迫，防止挤压引起破溃。ｂ观察呼吸频率、胸廓起伏，两侧呼吸音，定时监测动脉血气并根据血气结果调整呼吸机参数ｃ保持呼吸道通畅，气管内吸痰，要注意呼吸频率、心律变化，吸痰前后先给予100%纯氧，并用皮球加压给氧膨肺，防止肺不张，吸痰时间要少于15秒，防止出现由于急性缺氧引起的病情变化。ｄ预防肺部并发症的发生，定时翻身、拍背、拔除气管插管后鼓`励病人有效咳嗽，定时给予雾化吸入。3、伤口及引流液的观察：观察伤口有无渗血，引流装置负压腔内有气体溢出，需检查瓶及负压腔是否漏气，引流管是否通畅胸腔引流液量及性质。术后早期病人引流液较多时，应考虑是否鱼精蛋白中和不全或肝素反跳情况。可根据ACT的结果给予鱼精蛋白中和肝素，若鱼精蛋白已补足，应用大量止血药后引流仍多，应及时报告医生进行处理。4、泌尿系统：记录尿量及性质，防止逆行感染。5、消化系统：术后病人给予洛凯1支(40mg/支)静推，防止发生应激性上消化道出血，听诊肠鸣音恢复时间和强弱6、神经系统观察：观察意识状态，瞳孔大小是否对称，灵敏度。7、维护左心功能：ASD修补术后心房的左向右分流消失，左心容量负荷（前负荷）增加，所以严格控制静脉输入液量，减少左心负荷，切忌输液过多，控制入量的原则是严格控制单位时间内液体入量，随时监测左房压，中心静脉压，有创动脉血压，尿量等，并准确记录出入量，防止发生肺水肿，急性左心衰竭。8、疼痛护理：评估疼痛情况，提供安静舒适的环境、遵医嘱给予镇痛药物。9、基础护理：口腔、会阴、保持皮肤清洁、定时翻身、压疮预防。10饮食指导：一般清醒，有自主呼吸及病情稳定的患者术后次日开始进流质饮食，以后逐渐过渡到正常饮食。如果患者出现恶心、呕吐、胃肠道不适，应先禁食体位与活动时间体位与活动全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧全麻清醒后手术当日低半坐卧位术后第2~3日半卧位为主，增加床上活动，活动后无心慌、气促及呼吸困难者可鼓励逐渐下床活动健康宣教活动术后2周应多休息，预防感染，尽量回避人员聚集的场所。适当的活动，避免做跑跳或过于剧烈的运动，防止造成心脏的负担。术后因疼痛，可能出现形体的变化，要注意头颈部肌肉多活动。术后4~6周逐渐增加活动量。学龄期儿童在术后3个月可回到学校进行一般活动。胸骨需要6~8周方可愈合，要注意前胸防止冲击和过分活动。2个月后，逐渐鼓励患儿过正常人的生活，3个月后方可游泳，6个月后方可做跆拳道等活动。饮食适当补充营养，吃有营养易消化的饮食，如：面片、馄饨、稀饭，保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如：瘦肉、鱼、鸡蛋、水果、各种蔬菜，但不要暴饮暴食，易少量多餐，根据医生要求合理控制孩子的出入量。饮食还要注意清洁，以防腹泻，加重病情。用药指导用药期间遵医嘱应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒性反应、不良反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。呼吸系统术后的患儿由于痰比较多，较小的孩子不易咳出，所以进行必要的拍背体疗尤为重要，具体做法如下：五指并拢呈杯状，避开孩子的脊柱，在两侧肺部，由下向上，有外向靠近脊柱方向顺序拍打，要有力度，通过震动将痰排出。术后避免带孩子去公共场所，防止呼吸道感染。室内要注意每天上午通风半小时。日常生活拆线1周，伤口愈合方可洗浴，用温热水洗浴可促进血液循环。要注意口腔卫生，牙齿的护理是手术后预防感染性心内膜炎的重要手段。伤口术后第1周出现痒、无感觉或痛。如果伤口肿、疼痛厉害，有分泌物应去医院。不要保持一种姿势太久，经常做头颈肩等的运动。术后营养不良和心脏肥大引起两侧肋骨异常和胸骨自身的变化（如鸡胸），可根据营养状态的好转进行校正运动。手术部位的伤痕会随着生长可逐渐缩小。手术后拆完线可使用防瘢痕的产品。定期复查一般3个月或半年左右复查一次即可；复查内容长包括超声心动检查、心电图、X线胸片等，有时还需要查血常规。如果出现以下症状要立即来医院复查：无原因的发热、咳嗽、胸部疼痛，手术部位水肿、发红，明显的食欲不振、疲倦、晕厥、呼吸困难、心律不齐等。心理方面通过调查显示，先天性心脏病的孩子较正常儿童内向，情绪不稳，社会适应能力低下，父母对患儿过度保护和溺爱，这样容易降低和挫伤孩子的自信心，加重孩子的恐惧感，从而过分依赖父母。父母应多鼓励孩子，让其干力所能及的事，多与人交流，提高其自主性和社会适应能力。