搜索
心律失常处理专家共识杭州市余杭区第一人民医院心内科何海英目录心律失常紧急处理的总体原则1各种心律失常的紧急处理2急性心律失常处理常用技术3•一、心律失常紧急处理的总体原则•原则：•心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。•①首先识别纠正血流动力学障碍：•心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。•血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。•②基础疾病和诱因的治疗：•伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。•某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。•基础疾病和心律失常可互为因果，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。不应为处理室早延误血运重建。•心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮。•③衡量效益与风险比：•对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。•④对心律失常本身的处理：•终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。•改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。•⑤正确处理治疗矛盾：•在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。•二、各种心律失常的紧急处理•1.窦性心动过速（窦速）•窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速、窦房结折返性心动过速。•诊治要点•①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢。•②寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。•③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。•2.室上性心动过速（室上速）•室上速可分为广义和狭义的室上速：•广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。•狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征”。•诊治要点•室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。•一般发作的处理：•刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。•药物治疗：•腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。•维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。•地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢静注。无效者15min后可重复一次。•普罗帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上速终止后即停止注射。•胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。•其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg。•⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。•⑷孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。•3.房性心动过速（房速）•是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差•对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和β受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。•4.心房颤动和心房扑动•心房颤动（房颤）•房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。临床听诊有心律绝对不齐。心电图窦性P波消失，代之以频率350～600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者。•③房颤可因隐匿性传导出现较长的RR间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RR间期不超过5秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长RR间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理。•房颤急性发作期的治疗原则：•①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。••②处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。•③基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。•④根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。•急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。•⑶对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。•若患者已经口服华法林且INR在2-3之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝。•普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h输注，将aPTT延长至用药前的1.5~2.0倍，根据aPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素5000U静注，继之1000U/h静点。•⑷新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。•转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。•⑸对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。•⑹对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4周（INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。•⑺若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。•⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础INR，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般3mg/日）。复查INR并调整华法林剂量。当达到2-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。•⑼对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。表1非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素评分充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分•⑽房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。2周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。•⑾抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。•控制房颤室率治疗:•快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。•①急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。•②不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。•β阻滞剂：•美托洛尔5mg静注，每5min重