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心律失常胸导联导联正极负极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处无干电极诊断右心室病变心脏传导系统心脏的传导系统心电图图形心肌细胞的5种类型与3种功能窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌起搏功能收缩功能传导功能心律失常概述定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，可分为：冲动形成异常冲动传导异常心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置心率：60~100次/分P-R间期≥012秒P-R间期互差＜0.12窦性心动过速窦性P波心率100次/分P-R间期≥0.12秒窦速的临床意义原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等处理原则：去除诱因，治疗原发病因窦性心动过缓窦性P波心率60次/分P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐窦缓的临床意义病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：无症状时动态观察有症状时药物提高心率或起搏治疗窦性停搏窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系临床意义暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变→窦结损伤处理原则：同窦缓一度房室传导阻滞P-R大于0.22秒P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒交界性心搏的P’-R0.12秒P波均能下传二度一型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏,周而复始R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍二度二型房室传导阻滞P-R间期固定，时限可正常或延长QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数三度房室传导阻滞窦结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分的。不过，在三度窦房传导阻滞时常出现房性逸搏，换言之有异常P波晚期出现，而在窦性停搏时则很少出现房性逸搏。阿托品注射可使三度变为二度。病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦结，而是延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。病因：外在性因素：介入治疗或心脏手术等内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走神经张力增高等临床表现神经系统症状循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、心律失常、猝死心电图表现窦性心动过缓窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征心室率缓慢的房颤房室交界区性逸搏心律诊断及治疗诊断：详细了解病史：动态观察心电图：窦结功能的激发试验：治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上→未下传的房早P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导P波形态与窦P不同，但未提前出现→房内差异性传导房早的治疗学无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对症治疗药物治疗包括：镇静药β受体阻滞剂洋地黄钙通道阻滞剂房性心动过速心房率通常为150~200次/分P波形态与窦性者不同常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞P波之间的等电线仍存在刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速房性心动过速其发生率较高常伴有房室传导阻滞其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍发作时间不定治疗洋地黄引起者：立即停用洋地黄如血清钾不高，则口服钾盐已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常必要时考虑射频消融心房扑动病因：无器质性心脏病者。已有心脏病者代谢性及全身性疾病临床表现：持续时间不定心房收缩功能存在→栓塞发生率低刺激迷走神经→心室率下降增加交感神经张力→心室率增加→心悸颈静脉扑动及第一心音强度变化心电图规律的锯齿状扑动波及等电线消失典型房扑的心房率通常为250~300次/分QRS波群形态大多正常，心室率规则或不规则治疗电复律超速抑制药物复律介入治疗：射频消融房颤危害性最严重的并发症→血栓栓塞→致死致残AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变复杂性其病因极为广泛且复杂房颤的临床体征⑴房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙★例外情况◇房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整◇平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。⑵原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征⑶血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征房颤◇P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波⑴大多数情况下，f波在V1及V3R明显，Ⅱ、Ⅲ、avF次之。⑵f波的频率一般在350~600次/分之间◇QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大但其形态大致相同房室结的不应期较长→RR间距不等因舒张期长短不等，致心室充盈量不等→QRS波幅变化较大房颤的分类按房颤发生的时间分类阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律。初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律房颤的分类按房颤时心室率快慢分类慢速型：心室率60次/分中速型：心室率在60~100次/分快速型：心室率大于100次/分特快型：心室率大于180次/分按心电图f波的形态、振幅分为f波三型：粗颤型、细颤型、直线型房颤。按病因分类器质性房颤：由各自的基础病因引起特发性房颤：短暂的反复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病急性及阵发性房颤的治疗治疗目标是减慢快速的心室率：洋地黄类药物β受体阻滞剂钙通道阻滞剂复律：电复律药物复律慢性房颤的治疗治疗原发病因预防栓塞并发症控制心室率复律预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体解剖学基础：房室旁路发生机制：折返各异常传导通道与体表心电图间的关系异常传导通道心电图特点Kent束短P-R间期，宽QRS波，有δ波MahaimP-R间期正常，QRS波宽，有δ波JamesP-R间期短，而QRS波正常结内旁道P-R间期短，而QRS波正常L-G-L综合征（Lown-Ganong-LevineSyndrome）的心电图特点：P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。预激综合征PR间期缩短预激波QRS波增宽继发性ST-T改变治疗及预防药物：抑制折返回路的前向与逆向传导导管消融术外科手术｝发作频繁或药物治疗无效者心室率规则的预激发作治疗同AVNRT有血流动力学障碍时：药物联用或电复律室性期前收缩提前出现的宽大畸形的QRS波其前无相关P波，其后偶有逆行P波代偿间期完全主波多与T波方向相反二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩间位性室性期前收缩室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期多形性室性期前收缩同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩室性并行心律配对间期不恒定长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数可出现室性融合波治疗病因治疗一般治疗药物治疗：室性心动过速连续三外或以上室性期前收缩称为室性心动过速室率100~250次/分，RR互差一般在0.04秒以内QRS波宽大畸形，主波与T波相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波终止室速发作伴血流动力学障碍时：直流电复律伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾预防复发控制原发疾病药物治疗介入治疗手术治疗室朴室朴•心电图为均齐,连续大幅度的正弦波图形.•其频率为150—300次／分•难以区分QRS-T波群室颤室颤•心电图为形态,频率及振幅完全不规则的波形.•其频率为150—500次／分.•QRS-T波群完全消失.