急性脑梗死溶栓的护理

神经内科姚怡萍1脑卒中是严重危及生命的急症!脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。2脑组织对缺血缺氧损害非常敏感30秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死34＊绿色通道＊科学的流程争分夺秒脑梗死的最主要病因5——动脉粥样硬化血栓形成脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成6早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。7适应症①年龄18-75岁。②发病在3~4.5小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。⑤患者或家属签署知情同意书。8禁忌症①既往有，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。9④口服抗凝药及凝血酶原时间15S；48小时内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常范围）。⑤血小板计数〈10万者，血糖〈2.7mmol/L。⑥收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑧妊娠。。溶栓药物选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）---爱通立（规格：20mg/50mg）药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用11溶栓流程溶栓前的准备rt-PA用法溶栓的观察及护理12溶栓前准备工作准备好床单位（铺好产垫和中单）吸氧装置、监护、微泵输液一套（留置针、敷贴，采血针，采血管）耳温计、血糖仪、秤溶栓药物13溶栓药物用法rt-PA（3小时内）用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90%在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理盐水冲管。（推注延长管内的药物）14溶栓配合（白天）病人入科→称体重→安置患者溶栓前分工护士A：和急诊护士交接班。护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本溶栓时分工护士B：配置溶栓药物.护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.溶栓配合（夜间）病人入科→称体重→安置患者溶栓前分工护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生命体征并记录。护士B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本溶栓时分工护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并发症护士B:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.溶栓后的观察及护理1715minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours1、生命体征监测18评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：0122、NIHSS（用于评价患者神经功能指标）q1h×6hq3h×72h3、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）19204、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒215、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克226、溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理2324小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）6、溶栓后护理的注意事项24溶栓病例分享病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无明显诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不清，遂由家人送至我院就诊。入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、血常规基本正常。诊断：急性脑梗死。入住我科：1、家属签字同意静脉溶栓。2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。3、26/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四肢肌力5-级，血压140/90mmHg。4、28/7查体;四肢肌力5级，口齿清楚，对答切题。25常言道“三分治疗，七分护理”，这句话虽然并不十分准确，但却反映了护理工作的重要作用和地位。它关系到人们的健康和生命。所以说不管前进的路有多难，我们既然选择了这条路，就要坚定地走下去。