心律失常的治疗

心律失常的治疗江苏宜兴市肿瘤医院综合医学部窦性心动过速寻找并去除引起窦速的原因首选β受体阻滞剂不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓房性期前收缩无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需要治疗症状十分明显者可考虑使用β受体阻滞剂对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗房性心动过速治疗基础疾病，去除诱因发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射血流动力学不稳定者，可采用直流电复律反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗室上速急性发作的处理可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律药物治疗可选用①维拉帕米、普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用防止发作旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融药物普罗帕酮或莫雷西嗪发作不频繁者不必常年服药加速性交界性自主心律积极治疗基础疾病仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英或β受体阻滞剂房颤及房扑房颤的治疗1.控制心室率a.地高辛和β受体阻滞剂，必要时合用b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮c.快－慢综合症患者需安置起搏器后用药2.心律转复及窦性心律维持a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律b.药物转复常用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药，器质性心脏病、心功能不全者首选胺碘酮c.复律后用相应药物维持窦律房颤血栓栓塞并发症的预防栓塞的8个高危因素：高血压，糖尿病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄（≥75岁）尤其是女性，冠心病，左房扩大（＞50mm），左室功能降低1.对＜65岁无高危因素的可用阿司匹林，≥1个高危因素者则用华法林2.65～75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林，有高危因素者应用华法林3.＞75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林房扑相对少见，治疗原则与房颤相同1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同2.Ⅰ型房扑射频消融是首选方法室性心律失常（一）室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩①去除诱发因素②使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂③室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩①首先应治疗原发疾病，控制促发因素②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗（二）有器质性心脏病基础的室速非持续性室速①如果电生理检查不能诱发持续性室速a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因b.用抗心律失常药预防或减少发作②电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理持续性室速①终止室速a.有血流动力学障碍者立即同步电复律b.药物复律需静脉给药：利多卡因，普罗帕酮，胺碘酮c.多形性室速而QT正常者先静注β阻滞剂，无效者再使用利多卡因或胺碘酮，再效立即电复律②预防复发a.ICDb.无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗，疗效不满意者可以合用β阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮（三）无器质性心脏病基础的室速发作时的治疗a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂、腺苷或利多卡因b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注预防复发的治疗a.右室流出道室速：β阻滞剂有效率为25～50％，维拉帕米和地尔硫卓为20％～30%，胺碘酮和索他洛尔为50％左右b.左室特发性室速，可选用维拉帕米160mg/dc.射频消融(四)某些特殊类型的室速扭转型室速①紧急治疗措施a.处理QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QT延长的药物b.首选硫酸镁，首剂2～5g静注（3～5min），然后以2～20mg/min速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注c.异丙肾上腺适用于获得性QT延长综合症d.心脏起搏②预防a.避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物b.均应使用β受体阻滞剂到最大剂量C.心脏起搏有效d.心脏骤停的幸存者宜安置ICDE.左侧第4－5交感神经结切除术●Brugada综合症①ICD能有效地预防心脏性猝死②在安置ICD后，可使用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂极短联律间期的室速①维拉帕米能有效地终止并预防其发作②反复发作的高危患者应安置ICD加速性室性自主心律①是一种良性异位心律，多为一过性②除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理③阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律宽QRS心动过速的处理血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速②既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮