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急性腹痛的概述雁江区人民医院侯锡斌急性腹痛的常见原因腹痛可由腹腔脏器的器质性或功能性病变所致，也可由腹外器官的病变所致。腹腔脏器的器质性病变大致可分为以下几类：炎症性、脏器破裂穿孔性、梗阻或绞窄扭转性、脏器损伤性急性腹痛的原因及血管病变。急性腹痛的原因相当复杂，其常见病因如下所示。急性腹痛急性腹痛消化系统疾病泌尿系统疾病妇科疾病胸部疾病急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、胃十二指肠炎溃疡穿孔、急性肠梗阻、肠道蛔虫病、缺血性肠病等泌尿系结石如输尿管结石、膀胱结石泌尿系感染等宫外孕破裂、急性输卵管炎和卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎、痛经等心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎和干性胸膜炎、肋软骨炎、肋间神经痛等全身性疾病糖尿病酮症、腹型过敏性紫癜等临床表现最先出现腹痛的部位，大多数为病变所在。腹部分区见图4-1，临床表现如下。（图4-1）急性腹痛右季肋部腰部左季肋部上腹部右髂部中腹部下腹部左髂部弥漫性或部位不固定急性腹痛急性腹痛右季肋部突发绞痛，阵发性，可放射右肩，可伴发热、恶心呕吐。多夜间发作，好发于老年人。查体示：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（墨菲征）阳性，肝区明显叩痛突发绞痛，阵发性，伴右侧腰痛，可向下腹部放射，可伴有血尿，可伴恶心呕吐。多见于青壮年。查体：痛苦病容，辗转体位；腹部压痛不明显，右肾区明显叩痛。B超可见结石或尿路梗阻急性胆囊炎右侧肾结石急性腹痛上腹部饮食不当或受凉后出现上腹痛，可为阵发性绞痛，或持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛减轻。查体：一般情况较好，腹部较软，上腹部可有轻压痛，可有肠鸣音活跃。对于绞痛患者，给与解痉药能明显缓解暴饮暴食或饮酒后出现中上腹持续性疼痛，可向腰痛放射，喜蜷曲位，伴腹胀、恶心呕吐、发热、可伴黄疸。按急性胃肠炎治疗效果不佳。查体：中上腹、左上腹深压痛，重症可出现反跳痛与肌紧张；腹胀较明显，伴有肠鸣音减弱或消失。化验血尿淀粉酶升高急性胃炎、胃痉挛急性胰腺炎位于上腹部或剑突下，亚急性起病，有慢性腹痛史，多发生于冬春两季；具有周期性、节律性，进食或服肮酸药可缓解；伴反酸呃气、烧灼感、饱胀；大便无黑色或无呕血；检查时剑突下或上腹部略偏右有局限性压痛。钡餐或胃镜检查可以确诊突发中上腹剧痛，呈刀割样，持续性，可向全服扩散。既往常有慢性上腹痛或溃疡病史。查体：痛苦病容，体位固定；板状腹，压痛以上腹为著；肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。透视可见膈下游离气体老年人或糖尿病患者出现上腹持续性疼痛，伴胸闷、心律失常、休克。查体：腹部无明显阳性体征。ECG提示心肌梗死（多为下壁），心肌酶谱升高。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡穿孔急性心肌梗死急性腹痛左季肋部腰部右髂部参见右侧肾结石参见右侧肾结石转移性右下腹痛，伴发热，可伴恶心呕吐、腹泻。多见于青壮年。查体：右下腹麦氏点局限性压痛，伴肌紧张，反跳痛。化验血白细胞升高左侧肾结石泌尿系结石急性阑尾炎急性腹痛下腹部下腹部为持续性或烧灼性，伴尿频、尿急、尿痛、发热：多见于女性。查体：腹部压痛不明显。化验尿常规可见红白细胞女性妇科疾患停经伴下腹剧痛、贫血、休克月经正常或排除妊娠者，下腹持续性疼痛伴发热。查体：下腹明显压痛伴反跳痛、肌紧张泌尿系感染宫外孕破裂盆腔炎急性腹痛左髂部中腹部左下腹痛，伴便血，便后腹痛可缓解。多见于老年人。查体：左下腹压痛，有时可触及包块阵发性绞痛，伴腹泻，便后可改善。查体：脐周压痛，或部位不固定，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃。肌注解痉药，腹痛明显缓解缺血性肠病结肠癌等急性肠炎、肠痉挛急性腹痛弥漫性或部位不固定伤后突然出现腹痛伴贫血、休克。查体如有腹水征，可穿刺抽出不凝血液阵发性绞痛伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便。查体：可见胃肠型蠕动波；有时可见下腹部或脐部隆起包块；肠鸣音亢进（晚期肠鸣音可减弱）。腹透可见肠管扩张及气液平持续性腹痛伴明显压痛、肌紧张、反跳痛有蛔虫病史者出现腹痛，多阵发型绞痛或隐痛，疼痛间歇完全正常。不明原因腹痛，部位不固定，可伴有恶心呕吐、腹泻。多见于老年患者，或有糖尿病史。查体：腹部压痛不定；严重患者可有明显脱水、意识障碍、呼吸深大。化验血糖升高、尿酮体阳性腹膜炎肠道蛔虫急性肠梗阻肝破裂或脾破裂糖尿病酮症病史与查体要点•1)现病史：①腹痛：发病的缓急；疼痛的部位、性质，持续性还是阵发性，有无放射；腹痛的严重程度；与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。②伴随症状：发热；消化道：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、便血、呕血；心肺：胸闷、气短、心悸；泌尿系：尿血、尿急、尿频、尿痛；外生殖嚣：阴道出血（出现相关系统症状时，应该考虑到相关系统的疾病，体格检查时要注意相关系统疾病的体征，然后据此选择相关系统疾病的辅助检查以明确诊断，指导治疗）。•③发病诱因和原因：不洁、油腻饮食、暴饮暴食及酗酒；外伤。保守治疗（4）询问病史、查体（1）内科性腹痛（2）外科性腹痛（2）初步诊断患者来诊病情缓解患者离院按相应治疗原则处理病情无缓解或加重转送乡或县级医院严密观察患者的体温吗、心率、呼吸、血压及腹部体征诊断不明诊断明确完善辅助检查（3）有手术指正（5）送有条件医院进行开腹探查无手术指征病史与查体要点•2)既往史：①是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术病史；以往有无类似发作。•②有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药史。•3)月经史。体格检查要点1)一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况。2)有无皮疹、脱水、水肿、黄疸。3)体位：自主体位／被动体位／辗转体位。4)生命体征，注意有无休克。5)心肺情况。6)腹部检查应注意：是否膨隆，（疝气？肿块？）；有无胃型、肠型、胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）；压痛，是否伴有反跳痛和肌紧张，（---腹膜炎体征---外科情况？）；有无移动性浊音，（-----腹水？内出血？）；肝浊音界是否消失，（一穿孔？）；肠鸣音有无异常，（活跃者----_胃肠炎？肠梗阻？；消失者-----麻痹性肠梗阻？急性腹膜炎？）；有无血管杂音，（-血管瘤？）。7)肛门、外生殖器，必要时作妇科检查。区分内科急性腹痛与外科急腹症外科急腹症与非外科急性腹痛的鉴别———————————————————————————————内科急性腹痛外科急腹症———————————————————————————————————————————————————————————————发热多先发热后腹痛多先腹痛后发热腹痛位置常不固定较明确腹痛程度较轻较重体征压痛轻微，腹肌紧张不明显压痛、肌紧张较突出，常有反跳痛腹式呼吸存在减弱或消失急性腹痛有下列情况应考虑外科处理：①持续6小时以上不缓解，②白细胞很高，③腹胀，④伴有休克，⑤肠鸣音改变，⑥腹肌紧张有明显压痛及反跳痛，⑦肝浊音界消失，⑧有包块。有关急性腹痛的辅助检查1)血、尿、便常规。2)血肝功（包括转氨酶与胆红索）、心肌酶、电解质、血糖。3)血尿淀粉酶（适于怀疑胰腺炎的患者）。4)心电图（适于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者）。5)立卧位腹平片和（或）胸片（或者透视检查）（适于怀疑穿孔、肠梗阻或肺炎的患者）。6)腹部B超（重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及腹腔）7)腹水化验。8)消化道内镜或者造影检查（适于怀疑溃疡、肿瘤的患者）。9)CT检查（适于怀疑肝胆与胰腺疾患）。10)血管造影（适于怀疑肠系膜血管病变的患者）。急性腹痛保守治疗原则•(1)建立通畅有效的静脉通道，酌情补液。补液时注意水电介质酸碱平衡：未查血糖前最好不要用含糖液体，尤其是老年患者；无尿患者不要补钾；肠梗阻患者不能输血（因为可能加重病情）。•(2)止痛剂的应用：在排除肠梗阻（包括机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻）的情况下，可以选用解痉类止痛药，如阿托品0.Smg或者山茛菪碱(654-2)10mg，肌内注射（青光眼及前列腺肥大者禁用），观察疗效，必要时6小时后可以重复1次。切记：急性腹痛在未明确诊断之前禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）等镇痛剂，以免掩盖症状、延误诊治。•(3)抗生素的应用：适用于所有合并发热或者血白细胞升高的急性腹痛患者。对于诊断不明的急性腹痛也可以先给予抗生素治疗。抗生素一般选用针对革兰阴性杆菌的广谱抗生素联用抗厌氧菌抗生素，例如：喹诺酮类、氨基糖苷类、第2、3代头孢菌素、氨苄西林和甲硝唑。具体选药及用量如表3-110急性腹痛保守治疗原则急性腹痛保守治疗原则•(4)抑酸药的应用：适用于胰腺炎、溃疡病及所有不明原因的上腹痛。具体可用雷尼替丁0.15g，静脉如壶，每日2次，或0.15g，口服，每日2次。•(5)对于穿孔、肠梗阻及明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压。对于外科急腹症可根据表3-12对病变性质做出初步判断，及时手术治疗手术指征：①空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎（穿孔内科保守无效）o②实质脏器破裂，大动脉瘤破裂，宫外孕合并有出血性休克。③血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻。谢谢！