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第五节心律失常的临床用药一、概述☆心律失常(arrhythmia):心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。☆正常心律：起源：窦房结（窦性心律）频率：60-90次/min节律：一般每个心动周期间隔时间均相等。正常心肌电生理基础心脏传导系统示意图心律失常-概述缓慢型心律失常快速型心律失常心动规律和频率异常。►窦性心动过缓►房室传导阻滞心率过快、过慢或心动节律不同步均可导致心脏泵血功能障碍。心律失常►房性期前收缩►心房颤动►心房扑动►阵发性心动过速►室性心动过速(一）冲动形成障碍1、自律性异常（异位节律）自律细胞活动改变：窦房结自律性降低，房室结、浦肯野纤维自律性提高，窦房结的“抢先占领”失效。非自律细胞出现自律性(心房、心室肌）交感神经过度兴奋、心肌缺血缺氧、心肌代谢障碍、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。心律失常的电生理学机制2、后除极引起触发活动后除极：在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极。当后除极化达到阈水平能引起触发活动。Ca2+超负荷，在心肌细胞活动电位末期形成新的兴奋。如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、强心苷中毒等。mVt(s)44迟后除极触发活动（二）冲动传导障碍1、单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。可用抗副交感药物（阿托品）纠正。2、折返激动指一次冲动经环形通路折回原处，引起再次激动而反复运行的现象。对Na+通道抑制较强的药物易诱发折返激动。折返激动（reentry）发生机制正常心肌单向传导阻滞折返形成产生折返的必要条件：存在解剖性或功能性环形通路；环形通路存在单向传导阻滞；折返回的冲动落在已兴奋心肌的有效不应期（ERP)之外；折返激动可发生在心脏的任何部位。单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。抗心律失常药物作用机制：加快传导：消除单向传导阻滞（改善传导）；减慢传导：使单向传导阻滞变为双向传导阻滞；延长ERP；二、常用治疗药物抗心律失常药的分类•第Ⅰ类：钠通道阻滞药•第II类：-肾上腺素受体阻断药•第III类：延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）•第IV类：Ca2+拮抗药第Ⅰ类：钠通道阻滞药根据阻滞钠通道程度的不同，又分为三个亚类IA类：奎尼丁、普鲁卡因胺适度阻滞Na+通道，广谱，用于治疗室上性及室性心律失常。IB类：利多卡因、苯妥因钠、美西律轻度阻滞Na+通道，适用于治疗室性心律失常。IC类：普罗帕酮、氟尼卡重度阻滞Na+通道，明显减慢传导，对复极影响小。适用于治疗室上性及室性心律失常。IA类：奎尼丁、普鲁卡因胺适度阻滞Na+通道，可减慢传导，延长复极；属广谱抗心律失常药，用于治疗室上性及室性心律失常。安全性差，增加死亡率，现已少用。IB类：利多卡因、苯妥英钠、美西律[药理作用与机制]1、能缩短浦肯野纤维和心室肌的APD和ERP，且以缩短APD更为显著,故ERP相对延长。2、能减少浦肯野纤维的自律性。[临床应用与评价]窄谱，用于室性心律失常，可作为首选药。如急性心梗患者或强心苷中毒引起的室性心动过速。Ic类：普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平)•重度阻滞Na+通道，阻滞心房、心室和浦肯野纤维钠通道，减慢传导速度。•广谱，对室上性和室性心律失常均有效。有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。II类药——肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔(propranolol,心得安)[药理作用与机制]降低交感兴奋性，降低窦房结自律性；减慢房室结传导。[临床应用与评价]适用于室性及室上性心律失常交感过度兴奋（嗜铬细胞瘤、甲亢）引发的窦速（首选）。室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%III类——延长APD的药物胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮)[药理作用与机制]通过阻滞钾通道，延长心房、心室和传导系统的APD和ERP。[临床应用与评价]广谱、可用于室上性及室性心律失常。促心律失常反应少，还可降低心梗伴心律失常患者的死亡率。胺碘酮的不良反应•短期使用：心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长及低血压。•长期使用：1、恶心、呕吐、便秘、肝功能异常；2、甲状腺功能亢进或低下3、角膜黄色微粒沉淀4、肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重，胸片或肺功能检查异常者禁用。5、皮肤蓝灰色改变、光过敏。6、中枢神经包括震颤、眩晕、共济失调IV类药—Ca2+拮抗药维拉帕米verapamil[药理作用与机制]通过抑制Ca2+内流，减慢房室结传导，阻断房室结折返。[临床应用与评价]–阵发性室上速（首选药）–对大部分室性心律失常无效（血压下降、心脏停搏）三、药物治疗原则心律失常-药物治疗原则减少不良反应明确诊断合理选药消除诱因►先单药后联用►小剂量好效果►先“保命”再“享受”►注意心电监护►电解质紊乱►心肌缺氧、缺血►药物诱发（一）消除各种心律失常的诱发因素：电解质紊乱（低钾、低镁）、心肌缺血缺氧、各种药物（强心苷、抗心律失常药、茶碱、抗组胺药、红霉素等）和各种病理状态（如甲亢）。（二）根据心律失常的类型选药1、窦性心动过速：β-受体阻断剂或维拉帕米。2、心房颤动或扑动：转律用胺碘酮。控制心室率可用强心苷或加用普萘洛尔、维拉帕米。3、房性期前收缩：一般不需药物，若频繁发作并引起阵发性房性心动过速，可用β-受体阻断剂、维拉帕米。4、阵发性室上速:维拉帕米、β-受体阻断剂、强心苷。5、室性期前收缩：普鲁卡因胺、利多卡因、苯妥英钠（强心苷心律失常）6、阵发性室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺7、心室颤动：利多卡因、胺碘酮（三）减少不良反应1.房室传导阻滞者禁用：强心苷类、钙通道阻滞剂、β-受体阻断药。2.Q-T延长者禁用：奎尼丁、索他洛尔延长APD作用明显。3.慢性肺部疾病禁用：胺碘酮，减少药物所致的肺纤维化改变。ACEI/ARB-用法用量基石、小剂量启用（1/4）心衰正常剂量使用，根据血压调整，不影响糖脂代谢，合并肾功能不全者慎用。高血压基础用药，无禁忌症者均应使用，根据血压调整至目标剂量。冠心病β受体阻滞剂-用法用量基础用药，症状稳定后小剂量启用心衰常规用量，根据血压调整，妊娠高血压可选用拉贝洛尔。高血压基础用药，无禁忌症者均应使用，根据血压、心率调整至目标剂量。冠心病快速型窦性心律心律失常，房颤房扑控制心律，心律失常CCB-用法用量不改善症状或提高运动耐量、长效CCB心衰多选用二氢吡啶类，降压效果强，可与β受体阻滞剂联用高血压缓解症状明显，用于变异性心绞痛首选冠心病非二氢吡啶类，多用于阵发性室上速心律失常