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急诊病例讨论发热病历摘要患者，男性，73岁，退休。主因“发热10天”2010年12月20日入院。患者10天前出现发热，体温最高39.4℃，伴有乏力，无畏寒、寒战。自服“感冒清热颗粒、双黄连口服液”及其它感冒药物（具体不详）后体温无下降。3天前患者到我院感染科就诊，查血常规WBC3.71×109/L,中性百分比60.4%,HGB、PLT正常。胸片示：双肺纹理增重，双侧胸膜肥厚可能，考虑肺部感染。给予拜复乐400mgQd抗感染治疗，体温仍无明显下降，为进一步诊治就诊于我院急诊。既往史26年前患甲肝，已治愈。7个月前诊断“胰岛素抵抗”，曾服用二甲双胍，未监测血糖。2个月前行腹股沟疝修补术。患者近半年无明显诱因出现乏力，1月前出现食欲减退，未正规诊治。54天前注射流感疫苗后出现发热3天，未予退热后体温降至正常。无结核病史及密切接触史。无食物及药物过敏史。入院时查体BP120/70mmHg，P102次/分钟，R20次/分钟，T39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾触诊不满意。双下肢可凹性水肿。急诊常规化验查血常规WBC3.51×109/L,中性百分比58.4%,HGB118g/L，PLT97×109/L。尿常规:pH5.5，SG≥1.030，PRO0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC21/HP。生化示ALT39U/L，AST48U/L，TP44.6G/L,ALB26.7g/L，TIBL24.2μmol/L，DBIL10.2μmol/L，BUN4.61mmol/L，CRE68μmol/L，GLU5.6mmol/L，Na+132.0mmol/L,K+4.02mmol/L,Ca++2.0mmol/L，Clˉ102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP7.8μg/ml,D-二聚体281ng/ml，PT、APTT正常。血气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH7.51，PCO234mmHg，PO257mmHg，SpO292%。【分析】患者老年男性，以发热为主要临床表现，病程10天，体温多在39.0℃以上，为高热。初步化验结果提示白细胞稍低，尿中白细胞阳性，胸片提示双肺纹理增重，根据检查结果，初步诊断为“肺部感染、泌尿系感染”。但患者无咳嗽、咳痰及尿急、尿频、腰痛等系统感染的定位特征。入院后进行经验性抗感染治疗，先后给予“头孢曲松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合环丙沙星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体温波动于38～39℃之间。经典的不明原因发热（FUO）是指发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。定义持续3周以上是为了排除自限性的病毒感染引起的发热，而规定1周的住院时间是为了保证能完成相应的各项检查。患者发热病程不足3周，但除发热外，无系统定位症状，初步经验性抗感染治疗病情无缓解。按发热原因待查的思路，对患者进行更深入的检查。大致从三个方面入手：①感染；②自身免疫性疾病；③肿瘤。因患者血常规提示三系轻度降低，针对于能引起三系降低的病因，查外周血涂片：中性杆状14%，中性分叶47%，淋巴细胞26%，单核细胞10%，嗜酸细胞3%。FERR1418ng/ml，FA、VB12、Fe均正常。甲状腺功能：FT3低于正常，为2.58pmol/L，余正常。ESR14mm/h。骨髓形态学未见肿瘤细胞，红系造血可。肿瘤方面：NSE轻度升高，为45.12ng/ml，余肿瘤标志物阴性。感染方面：PCT0.5ng/ml。肥达氏反应及外斐氏反应阴性；PPD阴性；流行性出血热抗体IgG、IgM阴性；细小病毒B19IgG、IgM阴性；CMV-PCR阴性免疫指标：自身抗体谱、ANCA阴性。免疫8：补体C30.573g/L,补体C40.0667g/L,CRP36.5mg/L，余正常。12月20日腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异常，腹盆腔未见积液。12月27日腹部CT示：⑴肝密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；⑵肝脏多发囊肿；⑶脾大；⑷胰头脂肪瘤可能；⑸双肾多发囊肿；⑹大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常，以髓质为主。12月27日超声心动图示“左室舒张功能降低，未见心包积液。”患者合并低蛋白血症，经静脉补充白蛋白。应用小剂量糖皮质激素治疗后患者体温曾一过性降至36℃，但又再次升高，并出现四肢可凹性水肿。患者于12月29日收入呼吸内科病房。入院后行腹穿，腹水常规及生化提示为漏出液。胸部CT未提示双肺活动性病变。头颅MRI表现为腔隙性梗塞。监测PLT进行性下降,最低至23.1×109/L。出现转氨酶及胆红素升高，1月10日生化示ALT236U/L,AST86U/L，TIBL51μmol/L，DBIL24.9μmol/L。EBV-IgM、EBV-PCR阴性。CMVDNA阴性。M蛋白阴性。PPD皮试阴性。血及腹水ADA正常。以上病例让您想到了什么？全院联合查房，对患者病因诊断分析如下：⒈感染性疾病：⑴细菌及非典型病原体：患者在急诊治疗期间应用多种抗生素，经验性抗感染治疗基本覆盖了细菌、非典型病原体等常见病原体，但病情无缓解，考虑上述病原体导致的感染可能性较小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一般为1周左右，且为自限性，不支持。患者无腹泻、肌痛等，不支持柯萨奇病毒感染。嗜肝病毒：患者无胆红素进行性升高，不支持。EBV-PCR、CMV-DNA均阴性，外周血未见异形淋巴细胞，不支持此病。⑶结核：胸部CT未见肺部病变，且PPD阴性，腹水化验亦不支持。但尚不能完全排除。需行淋巴结活检。⑷真菌：无感染灶。⒉免疫性疾病：患者血沉不快，各项自身抗体均阴性，不支持。⒊肿瘤：胸、腹部CT、头颅MRI均未发现实体肿瘤。骨穿未提示肿瘤细胞，红系造血可，可除外白血病、骨髓增生异常（MDS）、多发性骨髓瘤等血液疾病。虽有发热、铁蛋白升高，但血脂偏低，骨髓中未见嗜血细胞，尚无嗜血的证据。需行淋巴结活检、复查骨髓活检、胸腹水找瘤细胞等进一步明确有无淋巴瘤的可能。1月13日经家属同意后行左腋窝淋巴结活检。住院期间患者间断出现憋气，1月17日病情加重，抢救无效死亡。1月18日淋巴结活检回报：非霍奇金淋巴瘤，B细胞源性（血管内弥漫大B细胞淋巴瘤）。酶标:CD20(+),CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，Bcl-6（部分+），Mum-1(+),CD34(血管+),MPO(-)，Ki-67（80%+），CK(-)，TTF-1(-)，EMA(-)。【讨论】由于FUO病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的问题。详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。回顾本病例，在近半年出现乏力、纳差等症状，结合低蛋白血症、低T3，均提示患者处于消耗、衰竭的状态，符合恶性肿瘤的特点。FUO的诊断原则包括：先常见病、多发病；后少见病、罕见病；先器质性疾病，后功能性疾病；先一元论、后二元论。随着CT、MRI等影像学技术的发展，肿瘤性疾病在FUO病因中所占的比例有所下降，约占20%左右，其中以淋巴瘤最多见。而淋巴瘤以发热为主要或首发症状者占16%～30%，因临床表现复杂,极易误诊,以致延误治疗。淋巴瘤出现发热的原因是多方面的,有时可以是综合因素,主要有以下几方面:(1)肿瘤细胞和单核-巨噬细胞产生多种细胞因子,如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(INF)、IL-6、巨噬细胞炎性蛋白-1(MIP-1)等,作为内生致热源作用于体温调节中枢而引起体温升高。(2)淋巴瘤患者因免疫缺陷而易感染各类细菌、病毒和真菌。ML常侵犯骨髓或脾脏,引起全血细胞减少而使各种机会感染增加。晚期的ML患者因多种原因所致机体免疫力严重降低,更易引起各种感染而发热。(3)淋巴瘤细胞侵犯中枢神经系统会导致体温改变。以FUO为首发表现的ML临床表现缺乏特征性,其热型无规律。注意以下几点,有助于早期诊断以不明原因发热为唯一表现的淋巴瘤:(1)虽有长期发热,但毒血症的表现常不明显;(2)在发热时有周身不适、乏力、食欲减退,而当体温下降时即感上述症状明显减轻;(3)抗感染治疗无效,但应用肾上腺皮质激素或吲哚美辛等解热镇痛药,体温迅速降至正常。本例患者接受经验性抗生素治疗无效,但对激素敏感。(4)退热时大汗淋漓;(5)淋巴结和脾脏的进行性肿大;(6)不同程度的血细胞减少、血沉增快、LDH增高、ALT升高和低白蛋白血症等。根据组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkinlymphoma,NHL)。NHL有结外淋巴组织侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见，进展更迅速，预后差。HL患者常以原因不明的持发热为首发症状。NHL在病变较广泛时才有发热表现，我院这例患者为NHL,以发热为首发表现，病情发展迅速。不明原因的贫血、血小板进行性减少、血清乳酸脱氢酶活性升高为淋巴瘤诊断提供了极有价值的线索。淋巴瘤贫血的发生考虑与以下原因有关:(1)骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时,可有全血细胞减少。骨髓活检使淋巴瘤诊断的阳性率提高9%~22%,有时需反复骨穿及活检。(2)B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血。(3)T或B、NK细胞淋巴瘤可并发嗜血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome，HPS),尤其多见于T细胞淋巴瘤。淋巴瘤的无创检查包括B超、CT、MRI和核素扫描。仔细的体检、胸腹、盆腔CT检查对明确病变的部位、结构有重要提示作用。当出现新的定位线索时(包括新的尤其是一过性的症状、体征以及实验室检查的异常),需加以重视,必要时据此作同一部位重复检查。病理学检查是淋巴瘤诊断的“金标准”。首先,尽量选择有意义的完整淋巴结进行活组织结构及细胞形态学的检查,浅表淋巴结的活检阳性率从高到低分别是滑车上、锁骨上、颈部、腋下和腹股沟淋巴结。本例患者经腋窝淋巴结活检明确诊断。对较深部位的淋巴结可在B超或CT引导下经皮细针穿刺活检。其次,注意发现定位线索。咽淋巴环病变是结外淋巴瘤常见的好发部位,占NHL10%~15%。临床有鼻塞、鼻衄、吞咽困难等。病理取材有时需多次、多部位取材,避免漏诊。最后,脾脏是淋巴瘤最常累及的器官之一。对长期FUO伴脾肿大病例可行脾脏细针穿刺活检。脾切除也常作为FUO诊断的最后手段。【小结】FUO病因庞杂，其诊断极富挑战性。详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。本例患者临床符合FUO诊断，最后经淋巴结活检证实为淋巴瘤，但因淋巴瘤恶性程度较高而预后不良。