非计划性拔管事件原因分析及预防

非计划性拔管事件原因分析及预防护理部杨林杰2014年03月07日案例2012年4月5日患者秦某，因躁动夜间一直给予镇静镇痛治疗。管床医生在晨间查房时要求停用镇静药物，停药后患者意识未恢复，手脚及躯体活动频繁。夜班护士A守在病床前固定牵引架以保证牵引的效果，但未注意到手的约束不当致使患者将尿管拔出。主要内容UEX背景原因预防概念非计划性拔管(UEX,unplannedextubation)是ICU中常见的问题之一。是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管1。也指根据病情需要仍需留置，却因某种因素不得不拔除的事件。常见置管气管内插管各种深静脉置管鼻胃管导尿管各种负压式引流管……发生率大概在10%2.8%-20.6%不等100.7%-25%14……数据提示：就在我们身边也很有可能发生UEX台湾省一项对成人ICU，1.5年的调查显示：（1）高达22.5%（2）其中91.7%属自行拔管，8.3%属意外3。发生率顺位UEX的发生率顺位4：胃管气管插管静脉插管尿管引流管胸腔闭式引流管、T管、脑室引流管……扩展：各类探头？颅内压、反搏管……影响非计划性拔管，可导致2：损伤延长住院时间增加患者住院费用甚至死亡……我院UEX的基本情况原因全面质量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。TQM五要素人，Man机，Machine料，Material法，Method环，Environments特性要因图非计划性拔管人护士沟通能力不足评估能力不足观察能力不足固定方法不正确护理知识经验缺乏医生因病情原因未使用镇静剂患者或家属意识障碍或躁动风险意识不足环法料人力资源不足约束用具针对性差适应症未明确约束方法欠妥观察流程未规范人，Man护理人员与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位管道风险评估能力不足（未约束或有效约束）采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施5病情观察能力不足、巡视不及时管道固定方法不正确管道护理知识及经验缺乏……人，Man患者或其家属意识障碍或躁动局部或全身性疼痛或瘙痒，耐受性差术后麻醉未清醒、言语表达不清、留置管道极不耐受等，均是潜在的有意和无意拔管的危险因素2。管道风险意识不足，依从性差人，Man医生未使用镇静、镇痛类药物？关于气管插管研究结果1：没有充分、合理地使用镇静剂是UEX发生的危险因素6研究结果2：适当的化学镇静剂可能是一种降低UEX发生的方法7研究结果3：苯二氮卓不能有效地治疗躁动和预防自我拔管8Meta分析结果：自行拔管的患者中，超一半接受了药物镇静或约束9问：盲目镇静镇痛或约束，是否给医务人员带来了虚假的安全感？料，Material用具约束用具：选择范围窄、针对性差病床：无适合的约束固定位置法，Method未实际应用到护理工作中的（高风险）患者评估体系(1)格拉斯哥昏迷量表（GCS，GlasgowComaScale）前瞻性研究：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高10(2)疼痛评分疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因12(3)拉姆斯镇静量表（RASS，TheRamsaySedationScale）镇静试验：RASS得分是5时，患者和护士双方是最满意的13(4)急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分)回顾性研究：发生UEX的患者，APACHEⅡ得分是20（15-25）11(5)……法，Method未明确约束适应症约束方法欠妥约束后观察流程未规范暂无约束实践指南或约束标准作业程序？（SOP，StandardOperatingProcedure）技术效率预防培训标准化环，Environments病房加床多，护理人力资源情况待改善相悖的研究结果：护士的工作负荷影响UEX的发生率？3,12病房环境声、光等环境刺激限制陪护或探视……预防措施在过去20年里有很多关于UEX的研究，却只有少数研究就预防措施在降低UEX发生率的有效性方面进行了评估，包含以下方面9：护士继续教育避免患者激动24小时床边监护改变体位前对管道安全性的评估与固定医护人员能力护患比……预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险医护共同关注合理镇静、镇痛、约束预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险医护共同关注合理镇静、镇痛、约束管道固定技术培训与考核经验交流会，各科室之间约束用具及方法的经验交流案例分享会，预防PICC非计划性拔管或者减轻穿刺部位瘙痒等借鉴——伤口工作坊……预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险医护共同关注合理镇静、镇痛、约束管道固定技术培训与考核引进或设计合适的约束用具预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险医护共同关注合理镇静、镇痛、约束管道固定技术培训与考核引进或设计合适的约束用具关注健康宣教效果修订实践指南或标准作业程序借鉴：压疮实践指南借鉴：压疮实践指南预防措施抛砖引玉：正确地评估管道风险医护共同关注合理镇静、镇痛、约束管道固定技术培训与考核引进或设计合适的约束用具关注健康宣教效果修订实践指南或标准作业程序……前沿信息敬请关注：管道护理小组2014年9月份国家级继续教育课程参考文献1.EpsteinSK,NevinsML,ChungJ.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation[J].AmJRespirCritCareMed,2000,161:1912-1916.2.陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42（10）:934-937.3.Shu-HuiYeh,Li-NaLee,Tien-HuiHo,etal.Implicationofnursingcareintheoccurrenceandconsequencesofunplannedextubationinadultintensivecareunits[J].InternationalJournalofNursingstudies,2004,41:255-261.4.范河谷,关月嫦,许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9（6）:34-36.5.钱淑清.ICU病人非计划性拔管的原因分析与护理[J].护理研究，2005,19（3）:480-481参考文献6.何海崧．ICU患者意外拔管因素分析及护理对策[J].现代临床护理,2005,4(1):16-17.7.KapadiaF.Effectunplannedextubationonoutcomeofmechanicalvention[J].AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine，2001,163:1756.8.TungA,TadimetiL,Caruana-MontldoB,eta1.Therelationshipofsedationtodeliberateself-extubation[J].JClinAnesh,2001,13(2):24-27.9.PauloSergioLucasdaSilva,MarceloCunioMachadoFonseca.Unplannedendotrachealextubationsintheintensivecareunit:systematicreview,criticalappraisal,andevidence-basedrecommendations.SocietyofCriticalCareAnesthesiologists,2012;114(5):1003-14.参考文献10.MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients[J].Intensivecaremedicine,2004,30:1348-1353.11.KrinsleyJS,BaroneJE.ThedrivetosurviveunplannedextubationintheICU.Chest,2005,128:560-566.12.陈瑞贞，詹秀妹．某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专案[G]．护理研究论文集．台北：新光医院，2001：233-23613.AngersG,BouachourJP.GouelloB,etal.UnplannedExtubationinAdultIntensivecareunits[J]．AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131-1137.14.RichmondAL,JarongDL,HansonVM.Unplannedextubationinadultcriticalcare[J].CritCareNurse,2004,24(1):32-37.管道安全结束语：事件出于疏忽疏忽源自习惯健康所系性命相托护理安全零缺陷祝福