非计划性拔管的预防及处理

非计划性拔管的预防及处理ICU非计划性拔管的概念非计划性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。拔管类别»正常拔管治疗结束或者死亡»非正常拔管并发症人为意外拔管常见的各种导管（一）供给性导管：又称生命管道，进行生命支持的管道。1.给氧管：如人工气道，气管插管等。2.静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。3.胃肠营养管：如鼻胃管、空肠造瘘管、十二指肠营养造瘘管等。（二）排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管等。（三）监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道等。（四）诊疗性管道：如造影用的导管，化疗用的导管等。非计划性拔管的危害•UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间、机械通气时间延长，甚至导致死亡。•文献报道，发生UEX后需重新置管的患者病死率达25%。•有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管后，插管重复率明显增高，UEX后再置管率在56%-80%。非计划性拔管的危害•造成组织粘膜再损伤，增加院内感染机会，延长总置管时间。气管插管患者UEX后，出现喉头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果。•经济负担加重。非计划性拔管的危害•医疗纠纷•增加护理人员的心理压力•增加工作量原因分析-医患双方•医护方面•管路评估能力不足管路固定方法不当•镇静，约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当•护理观察不到位未能满足患者舒适的需要•患者发生非计划性拔管昏迷，躁动，瞻妄无法与义务人员沟通麻醉未醒，紧张害怕不配合患者方面非计划性拔管的原因——医护方面•管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时。研究发现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽略睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险。•未采取科学的镇静方式。•未满足患者舒适的需要。非计划性拔管的原因——医护方面•对不合作的患者未采取有效的肢体约束。多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而造成拔管的约占90%。意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加患者的躁动使非计划性拔管事件上升。建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。非计划性拔管的原因——医护方面•管道固定不牢固，连接处不紧密。•健康宣教不到位。•护理人员操作不当。翻身或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉。非计划性拔管的原因——患者方面•舒适度的改变，不能耐受。约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管。•对置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。•管道自我护理知识缺乏。•意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。•患者年龄。高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降，发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限。非计划性拔管的原因——导管方面•理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化性质的材料对患者造成的不适感程度不同。•导管的置入位置：研究发现，经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低。非计划性拔管的原因——时间方面•夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者烦躁，夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为意外拔管的高危时段。•交接班非计划性拔管的发生率胃管气管插管静脉置管尿管引流管预防措施规范护理操作积极完善各项制度镇静药物的使用加强低年资护士的培训规范约束制度加强护患沟通有效的导管固定方法非计划性拔管的预防•1.充分评估。评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施。充分评估管道的固定情况。•2.科学有效固定。•3.合理使用镇静、镇痛药，达到理想镇静、镇痛水平。•4.加强管道护理，提高患者舒适度，规范操作。•5.加强患者心理护理和健康宣教。非计划性拔管的预防•6.加强技术培训和管理，提高防范能力。•7.加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班。加强夜间巡视与观察，特别在高危时段11pm---2am和6am---8am.•8.注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。谵妄患者非计划性拔管的预防对于发生谵妄的患者，医师会根据病情使用镇静类药物，镇静类药物对谵妄有双重作用，既能缓解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力、理解力下降。护士要做到准确用药、及时用药并观察用药效果。各种管道的固定工具气管导管固定器发生非计划性拔管的处理•护士在呼叫医生的同时，应积极采取有效的措施将危害降至最低。•掌握常见导管的应急处理。•密切观察病情变化，认真书写护理记录，及时填写护理不良事件报告表。•做好心理护理。•定期开展业务学习或专题讨论，分析原因后果，提出防范措施。非计划性拔管的应对措施导管不全拔管完全拔管胃管/鼻肠管抬高床头，停止肠内营养，遵医嘱再次置管抬高床头，通知医生气管插管抬高床头，通知医生，抽气囊，听诊双肺，拍胸片吸净口鼻分泌物，吸氧，通知医生，嘱患者咳嗽，准备好再次插管的用物动静脉导管按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生按压穿刺处，停输液，置外周静脉，通知医生胸管无菌纱布覆盖，夹胸管，通知医生，迅速捏紧皮肤，油纱覆盖，通知医生伤口引流管无菌纱布覆盖，通知医生无菌纱布覆盖，通知医生总结非计划性拔管直接关系到患者健康、生命安全，关系到医疗质量、治疗效果。实践证明，非计划性拔管是可防可控的，非计划性拔管存在医、护、患三方面因素，只有充分认识到它的危害性，并积极采取有效的护理干预措施，就能将发生几率降至最低，确保患者安全，减少医疗护理纠纷，提高护理质量。问题？•1.非计划性拔管，医护方面的原因分析？•2.非计划性拔管的预防措施？