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提高病案归档率持续改进项目——肾内科罗先荣依据PDCA的原理四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个步骤了解现状，为确立目标打基础病历1、检查质量现状，找出存在问题科室质控小组对2016年7、8月份出院病历归档情况进行监测。结果：7月份：2日病案归档率为45.63%7日病案归档率为83%8月份：2日病案归档率为50%7日病案归档率为88%7、8月份病历归档率与目标值对比95%45.63%50%100%83%88%0%20%40%60%80%100%120%目标值实际值7月实际值8月2日归档率7日归档率通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。提高病例归档率迫切性三甲复审标准提高病历质量需要增强法律保护意识四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个步骤2、查出产生质量问题的原因分析问题产生的原因流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)2、查出产生质量问题的原因分析归档率低的原因（鱼骨图）病历及时归档率低其他科室病历未签字病理报告延迟工作忙，人员不足管理因素培训不到位科主任重视不够个人因素上级医师未及时检查下级医师病历责任心不强，书写不及时外出事务延误病历归档法律意识淡薄病历归档个人认识不够护士查阅病例不及时其他因素：医嘱单未及时打印奖惩措施不到位找出病历归档率低的所有主客观原因首页填写故障多四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个步骤分析归档率低的原因（柏拉图）缺陷数缺陷率累计缺陷率病历书写未完成4940.83%43.40%科主任未签字3117.50%65.04%护士长未签字2216.67%83%首页填写故障1115.83%91.86%其他科室未签字75%97.56%其他34.17%100%1230.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%-173234363831031237月份病历归档率原因分析缺陷数累计缺陷率根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级医师和科主任审核签字不及时。现行病历归档流程主管医生完成病历书写主治医生审核签字科室质控医生、护士、护士长审核签字科主任审核病人出院送质控科四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个步骤4、针对主要原因，定出具体实施计划根据病历书写规范要求和科室质量要求。制定目标：——提高出院病历归档率（2日归档率90%，7日归档率95%）针对主要原因制定整改计划整改计划：科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按时完成病历的书写组织《病历书写规范要求》培训上级医师要加强病历审核，及时签字病历归档率与各级医师绩效工资挂钩科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写转科病历签字及时与转出科室联系计划书（甘特图）步骤9月1—18日9月18日—10月11日10月11-22日22-27日选定主题30%查找现状分析原因制定措施实施计划40%检查评价20%标准化10%2016年08月四个阶段八个步骤第一阶段P计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCA的四个阶段八个步骤5、贯彻和实施预定计划和措施记录09月07日科务会学习《病历书写规范》，强调了各级医师的职责和病历及时归档的重要性制定《病历归档奖罚规定》（对不按规定归档的病历每份扣50元）科主任督促各级医师按时完成病历书写——每天改进病历归档流程，质控员每天对出院病历审核，督促上级医师签字科室QC小组每周检查二次出院病历归档情况，并总结改进病历归档流程主管医生完成病历书写主治医生审核签字科室质控医生、护士长（或主班护士）审核签字科主任审核质控员督促上级医师审核签名病人出院送质控科护士签字审核