肾功能不全的分期及临床症状

肾功能不全的分期及临床症状湖北省新华医院重症医学科徐彬概述肾功能不全(renalinsufficiency)是由多种原因引起肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。肾功能不全的分类一、急性肾功能衰竭（1）肾前性肾功能不全（2）肾性肾功能不全（3）肾后性肾功能不全二、慢性肾功能衰竭（1）肾储备能力下降期（2）氮质血症期（3）肾衰竭期（4）尿毒症期急性肾功能衰竭（ARI）概念：指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，肾小球滤过率（GFR）急剧减少肾小管发生变性、坏死以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。一、ARI的病因与分类（一）肾前性急性肾衰竭：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变1、血容量不足2、心输出量减少3、肝肾综合征4、血管床容量的扩张（二）肾性急性肾衰竭：由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭1、急性肾小管坏死约占肾性急性肾衰竭的75%2、急性肾小球肾炎约占7%3、急性间质性肾炎约占9%，主要病因有：（1）感染：细菌、病毒、寄生虫等；（2）药物：青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等4、急性肾血管疾病约占4%5、慢性肾脏疾病的急剧加重（三）肾后性急性肾衰竭：主要见于从肾盂到尿道口的尿路梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起，多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。临床表现急性肾小管坏死（AIN)是肾性ARF最常见的类型，目前多根据临床过程分为起始期、持续期和恢复期1.起始期：此期患者尚未发生明显的肾实质损伤，可能处于急性肾衰竭高危阶段和损伤阶段，起始期的长短与病因和程度不同，通常为数小时到数天，常为可逆性2持续期：许多患者可出现少尿（400ml/d），部分甚至无尿（100ml/d)，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型急性肾损伤，随着肾功能减退，临床上可出现一系列尿毒症的临床表现（1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹泻等，严重者可发生消化道出血（2）呼吸系统：除感染的并发症外，因容量负荷过多，可出现呼吸困难、憋气、胸痛等症状（3）心血管系统：包括高血压、心律失常、低血压、心肌病变、充力性心力衰竭等（4）神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状（5）血液系统：可表现为轻中度贫血，并可有出血倾向（6）水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为代谢性酸中毒及高钾血症（7）感染：是ARF最常见的并发症，常见的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手术部位3.恢复期：肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。GFR逐渐回复正常或接近正常，此期尿量呈进行性增加，少尿或无尿患者尿量进入500ml/d即进入恢复期。部分患者出现多尿，每日尿量超过2500ml/d，通常持续1～3周，继而再恢复正常。多尿期有时由于排钾过多或使用排钾利尿剂、摄入减少等造成低血钾，如血清钾3mmol/L时患者可出现疲乏、恶心呕吐、腹胀、肠蠕动减弱或消失、严重者可出现呼吸肌麻痹、定向力障碍及嗜睡、昏迷。心电图可见T波宽而低、Q-T间期延长、出现U波，甚至出现心室颤动、心脏骤停，肾小管重吸收功能较肾小球滤过功能恢复迟缓且滞后，多数肾小管功能完全恢复需3个月以上，少数患者可遗留不同程度的肾结构和功能损伤护理问题•营养失调低于机体需要量与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析和原发疾病等因素有关。•有感染的危险与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。•潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。•恐惧与肾功能急骤恶化、病情重等因素有关。•有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力下降有关。治疗原则•（一）原发病的治疗•积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物。•（二）.少尿期的治疗•ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理。•1.严格控制水钠的摄入•在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入。•每日的入液量=前一日的尿量+其他显性失水量+非显性失水量•如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml。•2.饮食和营养•尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解代谢增强。•3.控制代谢性酸中毒•4.处理高钾血症•如血清钾超过6.5mmol/L，则迅速处理：⑴静脉注射高渗葡萄糖；⑵静脉补碱（SB）以纠正酸中毒；⑶静脉注射葡萄糖酸钙；⑷口服钠型离子交换树脂并加服25%山梨醇导泻。严重的高钾血症应尽快进行透析治疗慢性肾功能不全概念：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因（一）肾疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻病因•CRF是一个缓慢而渐进的发展过程。•㈠代偿期•肾的储备能力下降•残存的肾单位功能性代偿和代偿性肥大•表现为肾小球滤过功能↑，肾小管对K+、H+的分泌功能↑，在体液因素的作用下对Na+等吸收↓•肾脏的调节功能减弱•肾脏可通过改变尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能障碍所引起的内环境紊乱。•如：慢性肾病→GFR↓健存肾单位滤出的尿素↑，渗透•性利尿→Na+重吸收↓•ANP释放↑→尿Na+排出↑肾脏的代偿储备能力非常强大，可在很长时间内维持肾功能处于临界水平，但不能耐受额外的负荷增加，可因感染、创伤及失血等情况，组织蛋白分解加强，或肾血流减少，GFR↓↓而诱发肾功能不全。•㈡失代偿期•由于肾功能进一步受损，其储备功能和适应代偿功能逐渐下降，残存的肾单位已不能维持机体内环境的恒定，而逐渐出现RI以至RF的症状，最终以尿毒症告终。•1.肾功能代偿期（肾储备能力下降期）•肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状（血肌酐（Scr）在133～177μmol/L（2mg/dl））。•2.肾功能不全期（氮质血症期）•肾小球滤过率（GFR）正常值50%以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BUN）水平升高7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。•3.肾功能衰竭期•当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L（50～60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。•4.尿毒症终末期•Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。临床表现及分期护理问题•营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。•潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。•有皮肤完整性受损是危险与体液过多致皮肤水肿、搔痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。•活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。•有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。•潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等。•预感性悲哀与疾病预后差有关。•性功能障碍与本病所致的内分泌功能失调有关。•有受伤的危险与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。治疗原则总体上应强调早防早治的基本原则，加强早、中期慢性肾衰竭的治疗和预防措施，减少和防止慢性肾衰病人向尿毒症的发展。•1.治疗原发病•及时诊断和治疗引起CRI的原发病是延缓CRF进展的关键。•2.防止加重肾负荷的因素•⑴控制高血压；⑵纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。•3.透析疗法•4.肾移植护理要点注意休息避免受凉饮食：应给予易消化、富含维生素的低盐饮食，有水肿及高血压时，应限制食盐入量每日1-3g，根据尿量的多少、心功能情况以及高血压、水肿的程度来决定水分的摄入量，水肿严重而尿少者应限制水在每日500ml，因此要精确记录出入量，肾功能不全时，应限制蛋白质摄入量尿毒症患者情绪悲观时应做好心理护理，给患者以安全感和可信赖感，帮助其逐步恢复治疗信心密切进行病情观察：观察意识的改变，如嗜睡、谵妄、昏迷、观察有无酸中毒深呼吸变化，注意呕吐物和大便颜色、性质，有无消化道出血，注意有无脱水或水肿，有无电解质紊乱及低血钾、高血钾等临床表现，还应观察出血及贫血症状做好皮肤及口腔的护理：应勤用温水擦洗，勤换衣服，忌用肥皂及酒精擦洗预防感染：尿毒症病人抵抗力极差，易继发肺部及泌尿系感染，且感染后无明显全身反应，故应特别注意，女性病人保持会阴部清洁，预防尿路感染恢复期应定期复查肾功能，避免使用损害肾脏药物保持乐观积极的心态Thankyou!!!