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肾功能检查与电解质测定包杰讲师实验诊断学教研室主要内容第一部分肾功能检查第二部分血清电解质测定•重点内容肾小球功能检查肾小管功能试验电解质测定•难点内容：肾小球功能试验：内生肌酐清除率尿液检查（尿常规）肾功能检查第一部分肾功能检查临床上常用肾功能检查指标1.TCO2：是指血浆中所有各种形式存在的CO2的总量。TCO2在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要还是代谢因素的改变。增高主要见于代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒2.Cr：外源性和内生性。20g肌肉每天产生1mgCr，产生速率为1mg/min,主要通过肾小球滤过。3.BUN：由肝脏产生，由肾小球滤过，30%-40%被肾小管吸收，肾小管有少量排泌。临床上常用肾功能检查指标4.UA：内源性和外源性。由肝脏产生，一部分在肝脏分解代谢，另一部分经肾脏排泄，原尿中90%左右在肾小管重吸收回血液中。临床上常用肾功能检查指标5.Cys-C：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C。分子量为13.3KD,由122个氨基酸残基组成。由机体所有有核细胞产生，产生率恒定，不依赖性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物。临床上常用肾功能检查指标水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质物质经肾脏排出的方式1．全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌2．全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、很少排泌（有条件排泌）3．全部由肾小球滤出，肾小管全部重吸收4．肾小球部分滤出，大部分由肾小管分泌并排出肾小球滤过率（GFR）：单位时间（分钟）内从双肾滤出的血浆毫升数。•怎样求得肾小球滤过率？血浆清除率（clearance）内生肌酐清除率血尿素氮、血清肌酐测定放射性核素法：99mTc-DTPA血β2-M测定一、肾小球功能检查双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中的某物质全部清除。标本留取方法：标准24小时留尿计算法4小时留尿改良法内生肌酐清除率（Ccr）（endogenouscreatinineclearancerate）•标准24小时留尿计算法–连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动–于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐–取血2-3ml，与24h尿同时送检–测定尿及血中肌酐的浓度•计算公式•校正清除率)/(min)/()/(min)/(LmolPmlULmolUmlCcrCrCrμμ×=受试者体表面积校正清除率/.2731mCcr×=参考值：80-120ml/min临床意义1.判断肾小球损害的敏感指标2.判断肾功能损害的程度-肾衰竭代偿期-肾衰竭失代偿期-肾衰竭期-尿毒症期：10ml/min3.指导治疗：Ccr50ml/min限制蛋白质的摄入Ccr30ml/min噻嗪类利尿剂治疗无效Ccr10ml/min需进行透析治疗肾衰时，由肾代谢或肾排出的药物应根据Ccr来调节用量和用药时间。为何选择Ccr来表示肾小球的滤过功能？1.机体内源性肌酐产生的速度恒定约1mg/min2.在严格控制饮食的条件下，外源性肌酐很少且恒定3.肌酐绝大部分是从肾小球滤过4.不被肾小管重吸收，排泌量也很少5．肌酐是人体的代谢产物•标本采集：静脉血3-5ml•参考值：尿素氮：成人3.2-7.1mmol/L肌酐：男53-106umol/L女44-97umol/L血尿素氮测定（bloodureanitrogenBUN）血肌酐测定（SerumcreatinineScr.）临床意义：1.反映肾功能损害的后期指标，GFR降低到正常的1/3左右时血浆浓度才明显增高2.鉴别肾前性及肾性少尿肾前性：BUN↑↑、Cr-，BUN/Cr10:1肾性：BUN↑、Cr↑↑，BUN/Cr10:13.肾功能不全的分期及预后判断肾衰竭代偿期：BUN9mmol/L，Cr178umol/L肾衰竭失代偿期：BUN9mmol/L，Cr178umol/L肾衰竭期：BUN20mmol/L，Cr445umol/Lβ2-M测定(β2-microglobulin)1.全部由肾小球滤过2.绝大部分从肾小管重吸收3.肾小球损伤时滤过减少，血浆含量增高4.肾小管损伤时重吸收减少，尿中含量增高血肌酐、尿素氮正常不等于肾功能正常；血肌酐、尿素氮不正常不等于肾功能不正常基本观点二、肾小管功能检查•远端肾小管功能检查：-浓缩稀释试验-尿渗量-酸负荷试验(氯化铵负荷试验)浓缩稀释功能排泌功能浓缩稀释试验昼夜尿比重试验（莫氏试验）•标本采集法：–受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体–上午8时排尿弃去–10.12.2.4.6.8.次晨8时各留尿一次–分别测定各次标本的尿量和比重1.24小时尿量1000-2000ml2.昼夜尿量之比3-4：13.12小时夜尿量少于750ml4.尿液最高比重应在1.020以上5.最高比重与最低比重之差不少于0.009参考值1.夜尿超过750ml，为肾功不全的早期表现2.最高比重小于1.018、各次标本的比重相差小，尿比重固定在1.010左右，表示肾浓缩功能严重障碍3.其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低临床意义氯化铵负荷（酸负荷）试验•正常：口服NH4Cl，产生酸血症远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+与Cl-形成NH4Cl尿液明显酸化，血液pH正常pH5.5•远端肾小管性酸中毒血液pH下降，尿液pH不下降pH5.5•重吸收功能检查1．尿小分子蛋白的检测(β2-M，α1M)2．尿氨基酸测定(AA)3．尿糖测定(Glu)4.肾小管葡萄糖最大重吸收(TmG)试验5.碱负荷试验（HCO3-重吸收排泄试验）近端肾小管功能试验尿α1-微球蛋白（α1M）肾小球滤膜α1M肾小管重吸收分解比β2M更早反映肾小管功能受损极少尿排意义：近端肾小管功能损伤的特异、敏感指标碳酸氢离子重吸收排泄（碱负荷）试验•正常：口服NaHCO3，90%HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收尿HCO3-部分排泄率1%•II型肾小管性酸中毒近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退HCO3-自尿液排出尿HCO3-部分排泄率15%三、血尿酸（uricacid,UA)测定来源：嘌呤代谢产物内源：核酸分解（80%）外源：食物（20%）途径：主要在肝脏产生，主要经肾小球滤过，近端小管重吸收，远端肾小管也有排泌。参考范围：酶法150-416μmol/L(男)；89-357μmol/L（女）标本采集：禁食富含嘌呤的食物3天，收集血清（浆）嘌呤高的食物肝、肾、心、脑、胰等动物内脏；肉馅、肉汤；鲤鱼，鲭鱼、鱼卵、小虾、沙丁鱼等；鹅，酵母。嘌呤中等量的食物牛、猪及绵羊肉；菠菜，豌豆、蘑菇、干豆类、扁豆、芦笋、花生等。微量嘌呤的食品牛奶、鸡蛋、精白面、米、糖、咖啡、可可及除第2类所列菜类以外的蔬菜及水果类。常见于尿酸增高1.原发性高尿酸血症：原发性痛风2.继发性高尿酸血症：慢性肾病及肾衰竭白血病和肿瘤长期禁食和糖尿病子痫临床意义•降低–肾小管重吸收能力下降–尿中大量丢失–肝功能损害，尿酸生成减少–参与尿酸生成的酶缺陷等临床意义四、肾功能试验的选择和应用•尿液一般检查蛋白尿红、白细胞肾小管上皮细胞和管型•肾小球滤过功能内生肌酐清除率试验血清尿素和肌酐测定血β2-MG•远端肾小管功能浓缩稀释试验尿渗量、血浆渗量•近端肾小管功能重吸收功能：肾小管葡萄糖最大重吸收量试验β2-MG、α1-MG第二部分血清电解质测定•钾（K）•钠（Na）•氯（Cl）•钙（Ca）•磷（P）•镁（Mg）一、概述电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存在的有机物的统称。分布(1)血浆：Na+、Cl-、K+(2)细胞间液：其成分和浓度与血浆相似(3)细胞内液：K+、Mg+蛋白质和有机磷酸盐。细胞内高K+、低Na+的维持，依赖膜上的钠钾泵。二、电解质的来源及去路•来源：食物•去路：肾脏占90%•Na+：多吃多排，少吃少排，不吃不排•K+：多吃多排，少吃少排，不吃也排血清K•参考值：3.5-5.5mmol/L•临床意义：1.肾脏方面2.内分泌方面3.利尿剂的影响4.K在细胞内外转移的影响*向细胞内转移*向细胞外转移糖原合成K+糖原分解K+胰岛素+摄取不足1.饥饿2.术后禁食3.消耗性疾病血钾减低排出增多1.呕吐、腹泻、引流2.肾脏疾病3.肾上腺皮质功能亢进4.利尿剂5.大面积出汗与烫伤钾内移1.碱中毒2.胰岛素3.甲亢其他1.洋地黄中毒2.肝硬化3.羧苄青霉素摄取过多1.输库存血2.补钾过多、快3.过度用含钾液血钾升高排泄障碍1.肾功能障碍2.肾上腺皮质功能减退3.潴钾利尿剂4.长期低钠饮食内钾外移1.溶血等2.呼吸性酸中毒3.损伤4.高渗性脱水血浆pH下降血清Na•血清钠参考值:135-145mmol/L•血清Na的正常生理功能：-维持细胞外液容量-维持渗透压和酸碱平衡-维持神经肌肉正常应激性•血清Na↑-体液容量减少，如脱水-急慢性肾小球肾炎水钠潴留-原发性或继发性醛固酮增多症；肾上腺皮质激素增多-脑损伤•血清Na↓：-消化道丢失.-肾脏丢失-其他体液丢失-长期限制钠盐摄入的病人临床意义•注意：血清钠浓度与体内钠总量不一定平行1、体内Na总量↑时几乎都同时伴有水潴留，血钠被稀释，血钠浓度不一定升高。2、体内钠总量减少时，垂体后叶激素（ADH）分泌减少,肾小管对水重吸收减少，大量水从肾脏排出，血清钠仍可保持正常。血清CL•参考值:96-106mmol/L•基本生理功能:-调节机体的酸碱平衡，渗透压-参与胃液中胃酸的生成临床意义1.增高：-急、慢性肾小球肾炎，有CL-潴留-碳酸氢盐丧失，会有CL-增高2.减少-摄入不足-呕吐腹泻，丢失过多-某些利尿剂-慢性肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足，随着Na丢失-呼吸性酸中毒，血HCO3-增高，使氯的重吸收减少血清Ca•参考范围：2.25-2.75mmol/L•钙的生理作用1.降低神经，肌肉的兴奋性2.参与凝血过程3.在心肌收缩中Ca2+与K+相拮抗4.第二信使•钙的代谢调节1.甲状旁腺素PTH（ParathyroidHormone)2.1,25-二羟维生素D3（1,25-Dihydroxycholecalciferol)3.降钙素（Calcitonin)•血清Ca的存在方式：1.结合钙与离子Ca2.非扩散型Ca与离子Ca保持动态平衡3.血液pH的影响临床意义高Ca血症主要见于：-原发性甲状旁腺功能亢进-急性肾功能不全，钙排出减少-摄入过多和吸收增高低Ca血症主要见于以下因素：-甲状旁腺功能低下-维生素D缺乏-肾脏疾病-急性坏死性胰腺炎血清无机磷P•参考范围：0.97-1.61mmol/L•临床意义：-甲状旁腺的影响-佝偻病，骨质软化症-骨髓骨折愈合期-糖尿病-肾衰血清Mg•参考范围：0.8-1.2mmol/L•Mg是细胞内第二多的阳离子，约300种酶的催化剂，参与大部分细胞内生化反应（糖酵解、有氧代谢），细胞外Mg2+影响细胞膜的电生理特性。临床意义高镁血症不常见，偶见于肾功能衰竭者。低镁血症主要见于以下情况：-摄入减少-渗透性利尿-长时间使用利尿剂-细胞毒性药物-免疫抑制剂小结•肾小球功能检查•肾小管功能检查•血清离子测定思考题1.内生肌酐清除率试验怎样留取标本？2.如何正确判断肾功能？3.血清钠、钾、氯和钙测定的临床意义。