搜索
肾性贫血诊断与治疗宁夏第五人民医院张弦目录•rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义•rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值•rHuEPO的临床应用•rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）•rHuEPO的辅助治疗（铁剂的治疗）•中国成人的CKD发病率为10.8%。•CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，约98.91%准备进入透析的患者发生贫血。•贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症。•在透析患者中尽管治疗率高达97.42%，但达标率较低，HD和PD患者达标率分别为70.53%和40.86%，贫血仍然是值得重视的问题。我国患者CKD贫血现状1999200020032004200520062007200820092010141312111098KDOQI20002007中国EBPG2004KDOQI2006KDOQI20072010中国EBPG2008NHCTtrialCHOIRtrialCREATEtrialTREATtrialCVD/CHF/DM指南修订的背景患者转归（高Hb靶组vs低Hb靶组）HR/RRNHCT1998美国HD；伴CHFn=1233联合终点（死亡或MI）MI/住院率/严重心衰等需输血者比率血管通路血栓形成1.3（0.9~1.9）无统计学差异21vs31%(p0.001)39vs29%(p=0.001)CHOIR(Singh.2006)美国3/4期CKD；n=1432联合终点总住院率CVD住院率1.34(1.03~1.74)1.18(1.02~1.37)1.34(1.01~1.48)CREATE(Drueke.2006)多国3/4期非重症CKDn=603联合终点需要透析0.78(0.53~1.14)127vs111(p=0.03)TREAT(Pfefferetal.2009)多国3/4期T2DM合并CKD；n=4.38联合终点卒中心脏血管手术需要输血1.05(0.94~1.17)1.92（1.38~2.68）0.71(0.54~0.94)0.56(0.49~0.65)10.210.2to10.610.6to11.611.6to12.812.8.10.210.2to10.610.6to11.611.6to12.812.8Hgbquintile(g/dL)01020304050607080mortality(%)206218172293483379222249高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低LowertargetHighertarget2007FDAanalysisofdatacollectedfromNHCTn=高Hb靶目标带来的矛盾现象11.111.1to11.511.5to12.112.1to13.013.0.11.111.1to11.511.5to12.112.1to13.013.0Hgbquintile(g/dL)051015mortality(%)18424720948149734722332672007FDAanalysisofdatacollectedfromCHOIR高靶目标组死亡率高的原因：•高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;•ESA和/或铁剂本身的副作用;•导致EPO低反应的合并症;•其它关注指南修订：•如何制订Hb靶目标？•如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？•如何处理EPO抵抗(低反应)？产生矛盾的可能机制靶目标值：Hb水平应不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推荐Hb维持在130g/L以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整1、使用时机透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。rHuEPO的临床应用2、使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。3、使用剂量：初始剂量皮下给药：100～120IU/Kg/W；静脉给药：120～150IU/Kg/W。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。ESA剂量调整解读：Hb变异性JASN200920:479-487•Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水平在靶目标水平上下波动的现象•Hb变异性有多种计算方法严重CVD/患者年0.550.35to0.550.25to0.350.1to0.250to0.1-0.15to0-0.33to-0.15-0.5to-0.33-0.59.99.9to10.810.8to11.711.7to13.413.400.511.522.59.99.9to10.810.8to11.711.7to13.413.42007FDAAnalysisNHCT结果分析：Hb变异性与HD患者预后相关ESA剂量调整解读：Hb变异性与CKD患者预后相关•Yang等发现，Hb变异性每增加0.5、1、1.5g/dl，死亡率分别增加15%、33%、53%(JASN2007)•Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关•谨慎调整ESA剂量，避免Hb短期内过快改变，是降低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM2010)4、剂量调整应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%～50%，但不得停用。维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。5、给药频率在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用rHuEPO的规格，每周1～3次给药。进入维持治疗期后，应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2次给药或每1～2周给药1次。rHuEPO每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。rHuEPO低反应性（EPO抵抗）time(months)Fractionsurviving03691215182124273033360.00.20.40.60.81.083.5U/kg/wk(n=252)83.5to155U/kg/wk(n=252)155to252U/kg/wk(n=251)252to423U/kg/wk(n=252)423U/kg/wk(n=252)ESA剂量越高，反应性越低，死亡率越高2007FDAexploratoryanalysis解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关铁缺乏炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）EPO抵抗的常见的原因•评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA抵抗的特定原因进行治疗。•对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗的风险。•对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量（基于体质量计算）的4倍。接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁补充铁剂HD患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。若患者TSAT＜20%和/或SF＜100ng/ml，需静脉补铁100～125mg/周，连续8～10周。若患者TSAT≥20%，SF水平≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25～125mg。若SF＞500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。其他辅助治疗•CKD患者至少每年监测血红蛋白水平1次；•ESA初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；•维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。小结1、根据CKD患者贫血情况，及时开始EPO治疗。2、应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量，控制Hb变异性，rHuEPO每周1次给药，可增加患者依从性。3、EPO治疗同时应排除产生EPO抵抗的可能原因，注意补充铁剂，HD患者优先选择静脉铁剂。4、加强健康宣教，做好医患沟通，提高病人的依从性。生活质量医保费用副作用死亡率？生活质量医保费用副作用死亡率？