肿瘤患者心理问题的识别与干预

肿瘤常伴心理障碍的识别与干预新疆肿瘤医院—临床心理门诊2008年，我院成立心理咨询门诊：门诊咨询、会诊2014年，我们申请在此基础之上开展了临床心理门诊增设了精神卫生及精神康复诊疗科目根据卫生部关于印发《医疗机构临床心理科门诊基本标准》对普通人群、心理行为问题人员及精神疾病患者（包括其他科室躯体疾病共患精神疾病的患者）提供药物治疗、心理咨询、心理治疗和其他精神卫生服务等门诊医疗服务。（1）1间心理咨询室，用于个体心理咨询；（2）1间心理测量室，1套网络版V10.0心理测量系统（心理CT）；（3）2间专用心理治疗室，一间用于团体活动和团体心理治疗；1间沙盘治疗室，同时作为音乐治疗室，1套沙盘治疗仪，1套非反馈型音乐放松椅（系统）HC-YY-HH。我院心理门诊的开展肿瘤患者精神问题的患病率调查•肿瘤患者焦虑、抑郁的患病率为10~30%，重度抑郁的患病率10.8%；•约旦的一项覆盖全国的调查显示癌症抑郁的患病率51.9%；•谵妄的患病率20~44%，晚期患者患病率在40~78%•DeliriumissuesinpalliativecaresettingsMaeveLeonarda,,MeeraAgarb,ColinMasonc,PeterLawlorc,d,eJournalofPsychosomaticResearch65(2008)289–298•PrevalenceofdepressionamongcancerpatientsinJordan:anationalsurveyN.M.Mhaidat&K.H.Alzoubi&S.Al-SweedanB.A.AlhuseinSupportCareCancer(2009)17:1403–1407LiliTang,YeningZhang,YingPang,HaiweiZhang,LiliSong,ValidationandReliabilityofDistressThermometerinChineseCancerPatients.ChineseJournalofCancerResearch.2011，23(1)肿瘤患者的问题（DT筛查结论）焦虑...担忧、紧张、心烦、坐立不安、心慌、胸闷；抑郁...想哭、难过、害怕、没兴趣；失眠...睡不着、翻来覆去、容易醒、多梦；躯体不适..疼痛、恶心、呕吐谵妄...失眠、焦虑、幻觉、妄想、行为紊乱一、心理门诊在临床上能解决肿瘤患者的哪些问题癌症患者失眠焦虑躯体不适肿瘤治疗药物癌症失眠抑郁谵妄既往失眠A2010年至2014年总会诊量1279例（21例/月）心理咨询量33次2015年1月至10月底总会诊量805例（74例/月）心理咨询及治疗量43次心理测评数B2010-2014年心理门诊就诊量146个（3例/月）2015年189个（15例/月）心理测评数2016年76个（26例/月）心理测评数我院临床心理门诊工作统计临床案例一乳腺癌，女，42岁，紫杉醇化疗后。自从化疗以来一直睡眠差，自诉时常感到心烦、坐立不安，有时伴有胸闷、心悸，一阵阵出汗，感到全身发热。一到睡觉时脑子就开始变得活跃，胡思乱想，不能控制，在床上翻来覆去，每天晚上10点上床睡觉，也要等到夜里2点以后才有可能入睡，很快醒来，有时甚至整夜不能入睡，为此感到很痛苦。初始口服安定类药物效果可，近一周来加量至两片效果差。（用紫杉醇作为化疗药物时，为预防液体潴留和过敏反应的发生，从使用本品前一天开始口服地塞米松。）引起癌症患者焦虑状态常见的原因•怀疑癌症，但尚未确诊时•等待检查结果•担心复发•疾病进展•预期性恶心、呕吐经常伴有焦虑•未完全控制的疼痛•激素分泌型肿瘤•导致焦虑的一些药物•代谢状态异常•既往有焦虑障碍焦虑（状态）•在普通人群中，如果焦虑与个体所面临的危险刺激水平不匹配，就视为病态焦虑；•很难评定癌症患者的焦虑是否是病态，因为他们面临的刺激的确很有威胁；•评估癌症患者的焦虑，观察症状对社会功能损坏的程度更重要。抗焦虑药物苯二氮卓类——劳拉西泮其他——黛力新SSRIs类——舍曲林、帕罗西汀奎硫平（思瑞康）、奥氮平临床案例二结肠癌术后，男，45岁，手术后六个月目前出现多处转移，失眠三月以上，尤其经常早醒，并伴有情绪低落，常哭泣。这名患者以前是每天早晨8点半左右起床，出现失眠后经常是早上5点多就醒来，再入睡就很难了。肿瘤科医生因此经常给他开安定等治疗失眠的药物，结果失眠始终没有好转，患者还越来越消瘦。癌症抑郁（状态）的常见因素•肿瘤造成的心理压力：反应性抑郁•药物：长期使用皮质类固醇、中枢神经系统镇静剂如：鸦片类止疼药、苯二氮卓类•抗肿瘤药物：如长春新碱、甲基苄肼、L-天门冬酰胺酶，干扰素、白介素等•代谢异常•一些肿瘤：如胰腺癌、脑瘤、胃癌等•脑瘤转移部位：额叶、顶叶、颞叶、枕叶•持续疼痛疼痛与抑郁•68%的疼痛患者伴有焦虑、抑郁；•13%的疼痛患者可以诊断为重度抑郁；•因为慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学通路，所以抗抑郁药对疼痛治疗是有效的。与癌痛和抑郁相关联的脑区与癌痛和抑郁相关联的脑区有纹状体、杏仁核。中枢神经系统内有两种神经递质即5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）在疼痛信号的加工处理和疼痛的调节中扮演着重要的角色，这两种物质的功能状态决定了一个人对疼痛的感觉。而抑郁症的相关研究显示，其主要病理改变表现为中枢神经系统5-HT和NE的功能减低。这样就在疼痛和抑郁症之间建立了联系。16与疼痛和抑郁相关联的脑区5-羟色胺和去甲肾上腺素下丘脑-垂体-肾上腺轴癌痛与抑郁共同的生理机制5-HT和NE的功能失调在导致抑郁症的同时，也造成了大脑对疼痛信号的过于敏感，甚至放大了疼痛信号，最终导致患者“痛”苦不堪。SNRI（5-HT和NE再摄取抑制剂）类抗抑郁剂既能有效改善抑郁情绪，又能有效缓解部分疼痛症状，如神经病理性疼痛。神经病理性疼痛常用药物一览表神经病理性疼痛治疗药物药物分类药物名称起始剂量常用剂量副作用三环类抗抑郁药阿米替林12.5-25mgQN12.5-25mgQN便秘；口干；视线模糊；镇静；尿潴留；直立性低血压；心动过速；心脏传导改变；白细胞减少；血小板减少多塞平12.5-25mgQN12.5-25mgQN5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：抗抑郁剂文拉法新37.5-75mg/d75-300mg/d便秘；恶心、呕吐；食欲减退；嗜睡；出汗；镇静；性功能障碍；高血压度洛西汀20mg/d20-60mg/d非典型抗抑郁剂安非他酮100mgbid200-450mg/d(即释剂型单次剂量需小于150mg)激越；震颤；出汗；头痛；便秘；口干；视线模糊；恶心；癫痫发作的风险增加；缓慢释放SR(12小时半衰期)和XL(24小时半衰期)抗惊厥剂卡马西平50-100mgbid50-1200mg/d恶心、呕吐；镇静；视线模糊；眼球震颤；皮疹；血压变化；肾毒性；抗利尿激素分泌异常综合征；骨髓功能不全；白细胞减少；白细胞增多；血小板减少加巴喷丁100-300mgtid300-3600mg/d镇静；共济失调；视线模糊；外周水肿拉莫三嗪25mgqhs(每两周增加日剂量不超过25mg)50-200mg/d共济失调；镇静；视线模糊；头痛；恶心；皮疹；史蒂芬强森综合征。皮疹和剂量增加速度有关。普瑞巴林75mg，睡前75-225mg/日腹痛、过敏反应、发热；胃肠炎、食欲增加；瘀斑；关节痛、肌痛；焦虑、感觉异常；瘙痒；结膜炎；尿频阿片类镇痛剂曲马多25mgqd(每三天增加日剂量25mg)50-100mgq6h(最大剂量400mg/d)便秘；腹泻；恶心、呕吐；眩晕；镇静；意识错乱；头痛；瘙痒局部麻醉剂利多卡因贴片（5%）每次最多3贴，24小时内使用时间不超过12小时CNS兴奋；意识错乱；抑郁；眩晕；心动过缓；低血压抗抑郁药物SSRIs类——氟伏沙明、舍曲林、草酸艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰TCA类-阿米替林其他-米氮平、文拉法新、曲唑酮、奎硫平（思瑞康）、奥氮平临床案例三直肠癌术后，男，82岁。出现睡眠障碍五天，意识间断模糊，时间、人物、地点定向力不清楚，反应较慢，诉近几日夜间病房外吵闹，似乎有回族人办葬礼（实际没有）。间断言语紊乱，说老伴出轨了等，伴有明显烦躁不安，入睡困难，夜间烦躁较白天明显，曾口服地西泮片两片无效。既往有痴呆病史十余年。•急性发作•意识紊乱、定向障碍、现实检验功能的损害•注意不能•精神激越/迟缓•错觉和幻觉•睡眠周期破坏、昼轻夜重•自主神经系统功能紊乱•恐惧和焦虑•妄想，特别是偏执类的妄想谵妄的诊断——谵妄的临床特点肿瘤临床谵妄的主要发病原因•感染•代谢紊乱•药物•年龄大、病情严重•疾病晚期•创伤性治疗后认知损害的病史感觉剥夺（如听觉或视觉的丧失）器官坏死酒精中毒病史JimmieCHolland,DonnaB.GreenbergMaryK.HughesQuickReferenceforOncologyClinicians:ThePsychiatricandPsychologicalDimensionsofCancerSymptomManagementIPOSPress,2006,P51-52引起谵妄的常见药物1-精神科药物2-阿片类药物（针剂口服贴剂）3-苯二氮卓类药物4-抗组胺H1拮抗剂苯海拉明氯雷他定5-组胺H2拮抗剂雷尼替丁、法莫替丁胃酸分泌抑制药物6-二氢吡啶硝苯地平、尼群地平等降压药物7-抗胆碱能药阿托品、山莨菪碱8-三环类抗抑郁药9-抗帕金森药安坦、美多巴10-地高辛11-类固醇12-NSAIDs非甾类抗炎药13-肿瘤科药物：异环磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞7苷、干扰素抗精神病类其他氟哌啶醇0.5-5mgq30min-12hPO,IM,IV奥氮平2.5-5mgq12-24hPO,IM喹硫平12.5-50mgq12hPO利培酮*0.5-2mgq12hPO盐酸右美托咪定4ug/ml浓度以1ug/kg剂量缓慢静注，输注时间10分钟苯二氮卓类劳拉西泮0.5-2mgq1-4hPO,IM,IV慎用，主要与抗精神病药物合用咪达唑仑0.003mg/kg/h(由麻醉专家决定)谵妄的治疗*请注意，利培酮（维思通）的此项适应症未获中国CFDA的批准JimmieCHolland,DonnaB.GreenbergMaryK.HughesQuickReferenceforOncologyClinicians:ThePsychiatricandPsychologicalDimensionsofCancerSymptomManagementIPOSPress,2006,P53~54临床案例四男，29岁，半年前确诊为结肠癌，术后四周期化疗后。此次为第五周期，本次入院检查阶段，但自从踏入医院大门就开始出现上腹部不适，恶心，入院后，每次护士来给邻床的患者输液时，该患者均会出现恶心、呕吐症状。完善相关辅助检查，未发现消化系统问题。恶心、呕吐恶心呕吐会引起代谢失调、机体功能减退、厌食，患者的行为状态及精神状况也会逐渐恶化，伤口难以愈合或食管撕裂，甚至导致抗癌治疗终止，显著影响患者的生活质量。约50%的晚期癌症患者出现恶心、呕吐。•70—80%的化疗患者出现恶心，呕吐——肿瘤科临床医生快速参阅手册：癌症症状处理中的精神科和心理问题》IPOS，2007预期性恶心、呕吐定义：预期性恶心、呕吐这一概念由Morrow于1981年首次提出，由既往不良化疗体验形成的条件反射所致的特殊生理和心理反应，通常表现为给予新一轮化疗药物前出现烦恶欲吐感及心理不适。（1）条件反应;（2）预期性焦虑；（3）恶心、呕吐感；（4）不良生理及心理反应精神科止吐药物三联（联合止吐药物应用）：1.劳拉西冸：治疗前晚上和治疗当日清晨口服0.5~2mg2.氟哌啶醇片：1~2mgQN3苯海拉明1粒QN